EL entrenamiento de hoy apunta a esto ? Un pequeño y humilde aporte a los preparadores fisicos : la tendencia en estos ultimos años es la orientacion dirigida casi puntualmente de la preparacion fisica hacia EL BALON,LA PELOTA,(experiencia vivida y enrriquecedora,es mas esees mi estilo y el que mas encajades de la marea Barcelona),pero en realidad el agregado de mi parte va mas alla del Balon,con el y sabiendo como se podra llegar al estimulo que se dirige hacia la via Rubroespinal: Se origina en la porción Magnocelular del Núcleo Rojo del Tallo Cerebral. Recibe fibras del Área 4 de Brodman pertenecientes a pies y mano, con lo que constituye una vía de "precisión" que ayuda a la Vía Piramidal con movimientos muy complejos.Y tambien al Sistema Lateral que facilita los movimientos voluntarios , al inhibir al Sistema Ventral y facilitar los movimientos de flexión de extremidades.si pensas lo mismo comparti y sino podemos debatir.espero que lessea util.

INTRODUCCION A LA BIOESTADISTICA. REGRECION Y CORRELACION LINEAL SIMPLE 9.1 INTRODUCCION 9.2 MODELO DE REGRESION 9.3 ECUACION DE REGRESION DE LAMUESTRA 9.4 EVALUACION DE LA ECUACION DE REGRESION 9.1 INTRODUCCION 9.5 USO DE LA ECUACION DE REGRESION 9.6 MODELO DE CORRELACION 9.7 COEFICIENTE DE CORRELACION 9.8 ALGUNAS PRECAUCIONES 9.9 RESUMEN 9.1 INTRODUCCION AI analizar los datos en las disciplinas que conforman las ciencias de la salud, con frecuencia es convehiente obtener algUn conocimiento acerca de la relacion entre dos variables. Por ejemplo, es posible que se tenga interes en analizar la relacion entre presion sangufnea y edad, estatura y peso, la concentracion de un medicamento inyectable y la frecuencia cardiaca, el nivel de consumo de algunos nutrientes y la ganancia de peso, la intensidad de un estfmulo y el tiempo de reaccion, el ingreso familiar y los gastos medicos. La naturaleza e intensidad de relaciones entre variables como las anteriores pueden ser examinadas por medio de los analisis de regresion ycorrelacion, que son dos tecnicas estadisticas que, aunque estan relacionadas, sirven para propositos diferentes. REGISTRATE Y TENDRAS EL ARTICULO COMPLETO.

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ABSTRACT The main parameters of electro-diagnostic stimulation are the following: strength-duration curve, cronaxia, quality valuation of muscular response, Fishgold test, accommodation quotient and the excitability faradic. The electrical stimulation of the denervated muscles has generated large scale controversies. The proposed protocol has as an objective the prevention of muscular fibrosis during the period of reinnervation of a denervated muscle. This consists in electrical stimulation of the denervated muscle (total or partial) with a rectangular monophasic waveform with a pulse duration of 30-300 miliseconds. The treatment consists of five impulses each day, with a separation of four seconds between them (0.2 Hz). KEY WORDS Electrotherapy; Electrical muscle stimulation (EMS); muscle denervation. 27 Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):23-35 Artículo A. Morral Fernández Electrodiagnóstico y electroestimulación de músculos denervados Electrodiagnosis and electrostimulation of denerved muscles Correspondencia: E. U. I. F. Blanquerna. Universitat Ramon Llull. Barcelona. E-mail: antonifm@blanquerna.url.es Fisioterapeuta. E. U. I. F. Blanquerna. Universitat Ramon Llull. Barcelona RESUMEN Los principales parámetros del electrodiagnóstico por estimulación son los siguientes: curva I/t, cronaxia, valoración cualitativa de la respuesta muscular, test de Fishgold, cociente de acomodación y el test de excitabilidad farádica. La estimulación eléctrica de músculos denervados genera grandes controversias. El protocolo propuesto tiene por objetivo prevenir la fibrosis muscular durante el período de reinervación. Consiste en estimular eléctricamente el músculo denervado (total o parcialmente) con un impulso unidireccional rectangular de 30-300 milisegundos de duración. El tratamiento consta de cinco impulsos por día, con una separación entre ellos de cuatro segundos (0,2 Hz). PALABRAS CLAVE Electroterapia; Estimulación muscular eléctrica; Músculo denervado. Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):23-35 28 A. Morral Fernández Electrodiagnóstico y electroestimulación de músculos denervados LESIONES DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS El nervio periférico presenta una envuelta denominada epineurio que encapsula los diferentes fascículos. Cada fascículo está delimitado por su perineurio y contiene axones separados entre sí por el tejido conectivo del endoneurio (Fig. 1). Las lesiones traumáticas de los nervios periféricos cursan con una pérdida de las funciones de control neural y se manifiestan con déficit de fuerza muscular, de sensibilidad y alteraciones en la regulación autónoma de las regiones denervadas. Estas pérdidas pueden ser compensadas mediante la reinervación de los tejidos denervados por dos mecanismos fundamentales: la regeneración de los axones lesionados y/o la ramificación colateral de otros axones no lesionados (10, 11, 22). En el caso de axones motores la ramificación colateral implica que una motoneurona inferior aumente el número de fibras musculares que inerva. Las unidades motrices indemnes «adoptan» a unas fibras musculares que no tenían inervación axonal (Fig. 2). La sección de un axón motor conduce a la degeneración de toda la unidad motriz. La degeneración axonal puede iniciarse a las dos-tres semanas de la lesión. Existe una degeneración axonal distal (degeneración Walleriana) del punto de sección hasta la placa motora. También se produce una degeneración retrógrada (proximal). Incluso hay cambios en el soma neural (hipertrofia citoplasmática) (21). Tras el proceso degenerativo se inicia un proceso de regeneración neuronal (regeneración Walleriana) que puede durar hasta 20 meses. La probabilidad de reconstrucción de un nervio lesionado depende de la intensidad de la lesión, que se gradúa atendiendo a las clasificaciones de Seddon (17) y Sunderland (22) y de la integridad del tubo endoneural y de la columna de células de Schwann. La clasificación de Seddon contempla las categorías de: Neuroapraxia Interrupción transitoria de la conducción nerviosa producida por una contusión, compresión o edema. Puede existir alteración de la vaina de mielina, pero normalmente es una lesión funcional sin afectación anatómica. La clínica cursa con parálisis motora. No se produce degeneración neuronal. La recuperación es espontánea, en días o semanas. Una de las neuroapraxias más frecuentes es la del nervio radial, que produce una parálisis motora en la musculatura epicondílea. Esta parálisis es conocida como síndrome del sábado noche o parálisis de los enamorados, ya que el mecanismo lesional es por compresión mantenida sobre el nervio radial a nivel del húmero; esta situación puede producirse durante el sueño. Una persona ebria puede quedarse dormido en una postura que le produzca compresión nerviosa (el consumo de alcohol aumenta los sábados por la noche). También es frecuente entre parejas dormir o permanecer abrazados mucho tiempo con el posible riesgo de compresión nerviosa. Otra neuroapraxia Fig. 1. Corte sagital de un nervio periférico. habitual es la del nervio ciático poplíteo externo que Fig. 2. Reinervación por adopción colateral. 29 Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):23-35 produce una parálisis de los músculos que realizan la 25 flexión dorsal del pie. La compresión se produce a nivel de la cabeza del peroné en situaciones como permanecer largo tiempo con las piernas cruzadas. Axonotmesis Sección de axones con preservación del armazón conectivo y posibilidad de regeneración Walleriana. La gravedad de la lesión está en función del número de axones seccionados. Un axón puede seccionarse por compresión y también por tracción. El tejido axonal tiene una resistencia y unas propiedades elásticas inferiores a las del tejido conjuntivo (epineurio, perineurio y endoneurio). Es habitual que tras una tracción o compresión intensa del nervio se produzca una lesión axonal y que la estructura de tejido conjuntivo esté conservada. Si la arquitectura conectiva está conservada es posible la regeneración Walleriana. El tejido nervioso se regenera a una velocidad aproximada de 1 mm por día. Neurotmesis Sección completa del nervio con gran dificultad para la regeneración espontánea. Es necesaria la cirugía (10), suturar el epineurio y si es posible el perineurio. Para que la regeneración pueda tener éxito debe producirse en un medio arquitectónico reparado. Una buena coaptación fascicular aumenta la probabilidad de que los axones regeneren hacia territorios apropiados (3). Actualmente las investigaciones apuntan a utilizar tubos o guías neurales entre los dos cabos del nervio seccionado (24). Estas guías neurales ofrecen un microambiente controlado, donde los axones crecen en respuesta a los factores tróficos presentes en el interior del tubo. Estas guías o tubos son biocompatibles y reabsorvibles. El nivel de regeneración axonal y de recuperación funcional es superior si el tubo contiene células de Schwann autólogas. Estas células se obtienen a partir de cultivos del propio paciente (14-16, 24). Si la regeneración neuronal se realiza «sin rumbo», es decir, sin tejido conjuntivo que delimite el espacio, dirección y sentido de la regeneración, existe el peligro de formar un neuroma (masa aberrante de axones y tejido conjuntivo). La clasificación de Sunderland es algo más exhaustiva contemplando cinco grados: neuroapraxia (grado I), axonotmesis (grado II), sección con perineuro respetado (grado III), sección con preservación sólo del epineuro (grado IV) y sección con separación anatómica de los cabos nerviosos (grado V) (tabla 1). CARACTERÍSTICAS DE UN MÚSCULO DENERVADO La unidad motriz funcional está formada por: — La motoneurona alfa, ubicada en el asta anterior de la médula. — Un largo axón con ramificaciones, que mediante las placas motoras conectarán con las diferentes fibras musculares (Fig. 3). La contracción muscular es posible gracias a la transmisión de señales bioeléctricas (potencial de acción) a lo largo de toda la unidad motriz funcional. El potencial de acción que transporta el axón llega a la placa motora terminal, se produce una sinapsis con liberación de acetilcolina y el potencial de acción se propaga por la membrana de la fibra muscular (sarcolema) y después de diferentes procesos bioquímicos se producirá la contracción de la fibra muscular. Cuando el axón es seccionado se inicia la degeneración walleriana (22), el proceso de transmisión queda interrumpido y la fibra muscular estará denervada. A. Morral Fernández Electrodiagnóstico y electroestimulación de músculos denervados Tabla 1. Clasificación de las lesiones nerviosas periféricas Suderland Seddon Mielina Axón «Endo» «Peri»«Epi» I Neuroplaxia + II Axonotmesis + + III + + + IV + + + + V Neurotmesis + + + + + El signo + significa afectación. Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):23-35 30 26 En la fibra muscular se producen unos cambios degenerativos (4, 19). La degeneración axonal impide el transporte de sustancias neurotróficas. La placa motora pierde su forma específica. Se inicia la atrofia, aparecen lisosomas, que degradan a las proteínas contráctiles. Se reduce la actividad de los enzimas glicolíticos y oxidativos (necesarios para la producción de energía). Se produce una proliferación del tejido conjuntivo (colágeno), aumentando el riesgo de fibrosis. Aumenta el tejido adiposo. También se produce estasis venoso, deterioro de las paredes arteriales y atrofia capilar. Disminuye la actividad de la acetilcolinesterasa y el sarcolema se torna hipersensible a la acetilcolina. El potencial de membrana en reposo disminuye y aumenta el período refractario. Para estimular una fibra muscular denervada son necesarios impulsos eléctricos de intensidad elevada y gran duración (Fig. 7). Debido a estas modificaciones anatómicas y fisiológicas la fibra muscular denervada es muy fatigable y con pocas reservas energéticas. En un músculo totalmente denervado todas sus fibras musculares están denervadas (Fig. 4). En un músculo parcialmente denervado existen fibras musculares denervadas y fibras musculares normalmente inervadas. El porcentaje está en función del número de axones seccionados (Fig. 5). En un músculo totalmente denervado la contracción muscular voluntaria es imposible. En un músculo parcialmente denervado la contracción muscular voluntaria será posible en las fibras musculares inervadas. ELECTRODIAGNÓSTICO POR ESTIMULACIÓN Una de las exploraciones complementarias más usadas en neurología es el estudio electrofisiológico neuromuscular. La evaluación electrofisiológica constituye una aproximación fiable y objetiva en el estudio de las funciones motoras y sensoriales de los nervios periféricos. Desde su introducción como técnicas de aplicación clínica, han aportado una ayuda inestimable en el diag- A. Morral Fernández Electrodiagnóstico y electroestimulación de músculos denervados Fig. 3. Elementos de la unidad motriz. Fig. 4. Músculo totalmente denervado. Fig. 5. Músculo parcialmente denervado. 31 Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):23-35 nóstico neurológico, de forma que en la actualidad la 27 evaluación de cualquier enfermedad neuromuscular requiere una adecuada combinación del examen clínico detallado, estudios de conducción nerviosa y examen electromiográfico. Las pruebas electrofisiológicas son útiles para localizar el nivel de las lesiones, describir el tipo y el grado de severidad de los procesos patológicos, incluso en casos donde las alteraciones funcionales no son detectables en la clínica. El registro de potenciales de acción musculares, ondas F y respuestas reflejas, junto con la electromiografía (EMG), proporcionan información sobre la función de las unidades motoras. El estudio electrofisiológico neuromuscular y su interpretación diagnóstica es de competencia médica. En Fisioterapia podemos utilizar el electrodiagnóstico por estimulación. Consiste en enviar diferentes impulsos eléctricos mediante electrodos de superficie y observar/registrar las respuestas musculares. Objetivos del electrodiagnóstico por estimulación: — Determinar la duración del impulso eléctrico que utilizaremos para estimular un músculo (inervado o denervado). — Analizar de forma no invasiva, fácil y bastante fiable, el estado y evolución de un músculo con denervación periférica. El electrodiagnóstico por estimulación tiene sus orígenes en el siglo pasado. En 1867, Duchenne de Boulogne (8) estudió las respuestas musculares producidas por estimulaciones eléctricas. En 1909, Lapicque definió la reobase y la cronaxia. Los principios fundamentales que ellos describieron siguen siendo útiles en la actualidad. Los principales parámetros del electrodiagnóstico por estimulación son los siguientes: curva I/t, cronaxia, valoración cualitativa de la respuesta muscular, test de Fishgold, cociente de acomodación y el test de excitabilidad farádica (13). En el caso de lesiones traumáticas en los nervios periféricos, los estudios electrofisiológicos y el electrodiagnóstico por estimulación deben realizarse pasadas tres semanas de la lesión. Es posible que un estudio efectuado antes de este período no detecte una degeneración axonal. Recordemos que la degeneración axonal puede empezar a producirse a las dos-tres semanas de la lesión. Curva intensidad-tiempo. Curva I/t En músculos denervados la curva intensidad/tiempo se desplaza hacia arriba y a la derecha. A mayor denervación, mayor desplazamiento a la derecha. Recordemos que la curva I/t es una curva de excitabilidad. Establece la relación entre la duración de un impulso rectangular unidireccional y la intensidad necesaria para producir una contracción umbral del músculo. Si estimulamos eléctricamente un músculo inervado, la contracción de las fibras musculares se produce por estimulación de los axones de las unidades motrices. Es decir, estimulamos un músculo a través de su tejido nervioso. Por el contrario las fibras musculares denervadas no pueden ser estimuladas a través de su axón ya que éste no existe o ha degenerado. Para producir contracción de las fibras musculares denervadas es necesario estimular directamente el sarcolema (la membrana de la fibra muscular). Para estimular el sarcolema de una fibra muscular denervada necesitamos más carga eléctrica que para estimular un axón. Recordemos que la carga eléctrica equivale a la intensidad del impulso por el tiempo del impulso (Q = I.t) (Fig. 6). A. Morral Fernández Electrodiagnóstico y electroestimulación de músculos denervados Fig. 6. Carga eléctrica de un impulso. Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):23-35 32 28 En la curva I/t se analiza la intensidad y el tiempo que necesitamos para producir respuesta muscular. Es decir, registramos la cantidad de carga eléctrica necesaria para producir la contracción muscular. Una curva I/t desplazada hacia arriba y a la derecha nos indica valores elevados de carga eléctrica, por tanto nos está indicando el porcentaje de fibras musculares denervadas, más difíciles de estimular. A mayor denervación mayor debe ser la carga eléctrica para estimular un músculo y mayor será el desplazamiento de la curva hacia arriba y a la derecha (Fig. 7). Si el músculo está en fase de reinervación, a medida que las fibras musculares recobren la inervación, la curva irá desplazándose a la izquierda. Parámetros característicos de la curva I/t Reobase Intensidad mínima necesaria para producir una respuesta umbral utilizando un impulso rectangular unidireccional de un segundo de duración. Carece de valor diagnóstico fiable y es sólo un dato de referencia para obtener la cronaxia. Unidad: miliamperio. Cronaxia Tiempo de impulso mínimo capaz de producir respuesta umbral con una intensidad doble de la reobase. Unidades: milisegundos (ms) o microsegundos (us). 1.000 ms = 1 s; 1 ms = 1.000 us; 1 us = 10-6 s. Tiempo útil Duración mínima de un impulso rectangular unidireccional de intensidad reobásica capaz de producir respuesta. Se mide en milisegundos o microsegundos. Cuando disminuimos el tiempo útil debemos aumentar la intensidad del impulso para obtener respuesta muscular. Cronaxia En un músculo normalmente inervado. La cronaxia siempre será inferior a 1 ms (entre 0,10 y 0,70 ms). Valores entre 1 y 3 ms indicarán denervación parcial con afectación débil. Valores entre 3 y 6 ms indicarán denervación parcial con afectación moderada. Valores entre 6 y 30 ms indicarán denervación parcial con afectación grave. Valores superiores a 30 ms indicarán denervación total. En el caso de músculos denervados en fase de reinervación, la cronaxia irá disminuyendo a medida que aumente el número de fibras inervadas. Cuando queremos estimular eléctricamente un músculo totalmente denervado, el valor de la cronaxia es de gran utilidad para determinar la duración del impulso eléctrico y realizar estimulaciones más confortables (20). Si el músculo está parcialmente denervado, la duración del impulso nunca será inferior a 30 milisegundos. Con un tiempo de impulso inferior a 30 ms algunas fibras denervadas no son estimuladas. Aunque no es el objetivo de este artículo, es importante recordar que el cálculo de la cronaxia en músculos inervados es de gran utilidad, ya que permite personalizar la electroestimulación muscular. La duración óptima de un impulso es igual a la cronaxia del músculo que queremos estimular (2). Son también válidos los tiempos comprendidos entre la cronaxia y el tiem- A. Morral Fernández Electrodiagnóstico y electroestimulación de músculos denervados Fig. 7. Curva intensidad/tiempo. 33 Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):23-35 po útil. Una duración de impulso muy pequeña no 29 producirá respuesta muscular. Por el contrario, una duración de impulso muy grande producirá respuesta muscular, pero será desagradable para el paciente. En electroterapia los parámetros de estimulación deben ser eficaces pero a la vez confortables. Poder modificar la duración del impulso permite adaptarse a la persona y a su situación. Valoración cualitativa de la respuesta muscular Cuando estimulamos eléctricamente un músculo normalmente inervado, la respuesta es viva, brusca y rápida. Cuando estimulamos eléctricamente un músculo denervado, la respuesta es lenta, perezosa, vermicular (similar al movimiento que experimenta un saco lleno de gusanos). Durante la realización de una curva I/t podemos valorar cualitativamente la respuesta muscular. Test de Fishgold Utilizamos un impulso rectangular unidireccional de 1 ms de duración y calculamos la intensidad mínima necesaria para producir una respuesta umbral del músculo. Los miliamperios necesarios para obtener respuesta constituyen el valor «A». Después repetimos la operación, pero con un impulso rectangular unidireccional de 100 ms de duración. Los miliamperios necesarios para obtener respuesta constituyen el valor «B». Dividimos el valor «A» entre el valor «B». Si el resultado («X») es inferior a 2, el músculo está inervado correctamente (Fig. 8). Cociente de acomodación La acomodación es un fenómeno fisiológico que presentan todos los tejidos excitables. Un tejido excitable se acomoda cuando el potencial de membrana se eleva lentamente y el potencial de acción no se genera. Recordemos que el potencial de membrana en reposo oscila entre –60 y –90 milivoltios (mV). Para iniciar un potencial de acción, es necesario una elevación súbita del potencial de membrana de 15 a 30 mV. Para poder estimular un tejido excitable (nervio o fibra muscular), el potencial de membrana debe elevarse hasta el umbral de excitación, pero además debe elevarse de forma muy rápida. Esto es debido a las diferentes velocidades de apertura y cierre de los canales de Na y K. Cuando un tejido excitable se acomoda, su umbral de excitación se eleva y necesitamos mayor intensidad para generar el potencial de acción. Si queremos estimular eléctricamente un nervio o fibra muscular, el impulso debe llegar al umbral de excitación (tener suficiente intensidad) e instaurarse de forma brusca (impulso rectangular). Un impulso exponencial (un impulso con pendiente de instauración) favorece la acomodación y necesita mayor intensidad para poder estimular. Cuanta más intensidad tenga un impulso más desagradable será la estimulación. Recordemos que en electroterapia los tratamientos deben ser eficaces y confortables. El cociente de acomodación se basa en las diferencias que existen entre la fibra nerviosa y la fibra muscular. La fibra nerviosa se acomoda antes que la fibra muscular denervada. A. Morral Fernández Electrodiagnóstico y electroestimulación de músculos denervados Fig. 8. Test de Fishgold. Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):23-35 34 30 Utilizamos un impulso exponencial unidireccional de 1.000 ms de duración y aumentamos progresivamente la intensidad hasta obtener la primera respuesta muscular (respuesta umbral). Los miliamperios necesarios para obtener dicha respuesta constituyen el valor «A». Después repetimos la operación pero con un impulso rectangular unidireccional de 1.000 ms de duración. Los miliamperios necesarios para obtener la respuesta umbral constituyen el valor «B». Dividimos el valor «A» entre el valor «B» (Fig. 9). Interpretación: — Si el resultado («X») está comprendido entre 3 y 6: músculo inervado correctamente. — Si el resultado («X») está comprendido entre 2,7 y 1,5: músculo con denervación parcial. — Si el resultado («X») está comprendido entre 1,4 y 1: músculo totalmente denervado. En pacientes que no toleren los impulsos de 1.000 ms, el cociente de acomodación puede calcularse con impulsos de 500 ms. En este caso la interpretación del resultado será la siguiente: — Si el resultado («X») está comprendido entre 2,5 y 3,5: músculo inervado correctamente. — Si el resultado («X») está comprendido entre 1,5 y 1,1: músculo con denervación parcial. — Si el resultado («X») es 1: músculo totalmente denervado. Test de excitabilidad farádica Un músculo denervado no puede responder a estímulos eléctricos iguales o inferiores a 1 ms. Si aplicamos un impulso de 1 ms de duración y obtenemos respuesta nos indica que el músculo está inervado. ELECTROESTIMULACIÓN DE MÚSCULOS DENERVADOS Es muy importante un diagnóstico médico preciso que indique el tipo de lesión, el nivel y alcance de la lesión y el pronóstico de reinervación, que vendrá dado por los exámenes electromiográficos. La estimulación eléctrica de músculos denervados es un tema que genera grandes controversias (5, 7, 20). Existen estudios que muestran resultados favorables (23), resultados insignificantes o nulos (9, 12) y resultados negativos (18). Los estudios con animales son relativamente numerosos. Los estudios sobre músculos humanos denervados son menos numerosos y existen pocos ensayos clínicos aleatorizados. Respecto a los parámetros utilizados en la electroestimulación de músculos denervados existen también algunas controversias: forma y frecuencia de los impulsos, duración de la sesión, etc. En resumen, son necesarias más evidencias (pruebas científicas) que demuestren la eficacia de este tratamiento. No obstante, presentaremos uno de los últimos protocolos (6) para la estimulación eléctrica de músculos denervados con posibilidades de reinervación. Objetivo El principal objetivo de la electroestimulación de músculos denervados con posibilidades de reinervación es prevenir la fibrosis muscular. Se trata de mantener las propiedades contráctiles de la fibra muscular denervada, mientras se produce la regeneración Walleriana o la adopción colateral (19). El protocolo que presentamos no tiene como objetivo acelerar el proceso de reinervación. A. Morral Fernández Electrodiagnóstico y electroestimulación de músculos denervados Fig. 9. Cociente de acomodación. 35 Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):23-35 PARÁMETROS PARA LA 31 ELECTROESTIMULACIÓN DE MÚSCULOS DENERVADOS CON POSIBILIDADES DE REINERVACIÓN Si estimulamos eléctricamente un músculo inervado, la contracción de las fibras musculares se produce por estimulación de los axones de las unidades motrices. Es decir, estimulamos un músculo a través de su tejido nervioso. Por el contrario las fibras musculares denervadas no pueden ser estimuladas a través de su axón ya que éste no existe o ha degenerado. Para producir contracción de las fibras musculares denervadas es necesario estimular directamente el sarcolema (la membrana de la fibra muscular). Para estimular el sarcolema de una fibra muscular necesitamos más carga eléctrica que para estimular un axón. La cronaxia del sarcolema de una fibra denervada es mucho mayor que la cronaxia de un axón motor. Por tanto, el tiempo del impulso debe ser mucho mayor para estimular fibras denervadas. Para estimular un músculo denervado (total o parcialmente) utilizaremos un impulso rectangular unidireccional de larga duración (30 a 300 milisegundos) (Fig. 10). La intensidad será elevada para reclutar el máximo número de fibras musculares (sumación espacial). Un impulso de poca intensidad reclutará pocas fibras musculares. A mayor intensidad, mayor profundidad y mayor número de fibras reclutadas. Pero también debemos recordar que a mayor intensidad menos confort. El valor de la intensidad debe personalizarse con cada paciente y con cada músculo. Efectuaremos cinco impulsos (nunca más de 10) por día y por músculo. La separación entre impulsos será de cuatro segundos como mínimo. Es decir, la frecuencia será de 0,2 Hz (Fig. 11). Los dos electrodos se colocarán longitudinalmente sobre el vientre muscular (aplicación bipolar); la aplicación monopolar no es posible ya que no existe el punto motor. Los electrodos pueden ser fijos o móviles. La lesión del nervio ciático poplíteo externo puede producir denervación en los músculos que realizan la flexión dorsal y eversión del pie. En este caso los dos electrodos se colocan sobre el vientre muscular del tibial anterior. Una vez aplicados los cinco impulsos, los dos electrodos se desplazan lateralmente para aplicar otros cinco impulsos sobre el vientre muscular de los peroneos. Dependiendo del perímetro de la pierna y del tamaño de los electrodos puede ser necesario un tercer desplazamiento. Se trata de abarcar toda la superficie muscular afectada. Es importante recordar que la rama motora del nervio ciático poplíteo exter- A. Morral Fernández Electrodiagnóstico y electroestimulación de músculos denervados Fig. 10. Parámetros de estimulación. Fig. 11. Tratamiento completo por músculo. Cinco impulsos. Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):23-35 36 32 A. Morral Fernández Electrodiagnóstico y electroestimulación de músculos denervados no también inerva el músculo pedio. Si el pedio está denervado, debe estimularse con cinco impulsos más (Fig. 12). En lesiones del nervio circunflejo estará afectado el músculo deltoides. Son necesarias tres-cuatro colocaciones diferentes para estimular el fascículo anterior, medio y posterior. Cada uno de los fascículos recibirá cinco impulsos (Fig. 13). El mismo criterio se repite en lesiones del nervio radial que produzcan denervación en la musculatura epicondílea. Los electrodos deben desplazarse para abarcar todos los músculos afectados (Fig. 14). Cada impulso irá acompañado de una contracción voluntaria si el músculo está parcialmente denervado o de una contracción imaginaria si el músculo está totalmente denervado. Es importante intentar integrar propioceptivamente la respuesta muscular. Iniciaremos la electroestimulación lo más precoz posible y se prolongará hasta que finalice el proceso de reinervación (puede durar hasta 20 meses). Los exámenes electromiográficos indicarán el final del proceso de reinervación. La electroestimulación debe ser diaria. Este aspecto suele sustituirse por cinco sesiones semanales por razones laborales. Ya que la electroestimulación de un músculo denervado es un tratamiento de larga duración, creo que deberían diseñarse generadores portátiles que suministraran los parámetros exactos (previamente programados) en el domicilio del paciente. La electroestimulación debe acompañarse de un tratamiento global de Fisioterapia: reeducación, movilizaciones, férulas, etc. Los parámetros eléctricos se adaptan a las características anatómicas y fisiológicas de la fibra muscular denervada: alta fatiga y pocas reservas energéticas. Las corrientes tetanizantes (frecuencias superiores a 20 Hz) Fig. 12. Estimulación muscular en la lesión del nervio ciático poplíteo externo. En la fotografía de la izquierda, colocación de electrodos en el tibial anterior. En la central, colocación de electrodos sobre el vientre muscular de los peroneos, y en la fotografía de la derecha, sobre el músculo pedio. Fig. 13. Estimulación muscular en lesiones del nervio circunflejo. Estimulación de los fascículos anterior, medio y posterior del músculo deltoides. 37 Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):23-35 33 A. Morral Fernández Electrodiagnóstico y electroestimulación de músculos denervados están contraindicadas, ya que un exceso de estimulación eléctrica retrasa la reinervación (1, 19). Una vez finalizado el proceso de reinervación (con mayor o menor éxito) la contracción voluntaria aparece y aumenta gradualmente. En este momento la electroestimulación será reemplazada progresivamente por la reeducación activa. IMPULSOS EXPONENCIALES VERSUS IMPULSOS RECTANGULARES Tradicionalmente en el tratamiento de músculos denervados se usan impulsos exponenciales de larga duración (30 a 300 milisegundos). Fig. 14. Estimulación muscular en lesiones del nervio radial. Estimulación de los músculos epicondíleos. Fig. 15. Estimulación de un músculo parcialmente denervado. Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):23-35 38 34 A. Morral Fernández Electrodiagnóstico y electroestimulación de músculos denervados El parámetro que determina la estimulación eléctrica de una fibra denervada es la duración del impulso y no su forma. No obstante, un impulso exponencial estimula únicamente las fibras denervadas. Las fibras inervadas se acomodan y no responden. En músculos parcialmente denervados un impulso exponencial permite observar la respuesta vermicular de las fibras denervadas. Un impulso rectangular de larga duración (30 a 300 milisegundos) estimulará a la vez fibras denervadas y fibras inervadas. En músculos parcialmente denervados sólo observaremos la respuesta brusca y rápida de las fibras inervadas. La respuesta lenta y perezosa de las fibras denervadas se producirá, pero no será visible. En la figura 15 podemos observar las respuestas de un músculo parcialmente denervado cuando es estimulado con distintos impulsos. Con el impulso A sólo responden las fibras inervadas. Recordemos que las fibras denervadas no responden a estímulos inferiores a 1 milisegundo. Con el impulso B responden las fibras inervadas y las denervadas. La respuesta viva, brusca y rápida de las fibras inervadas no permite observar la respuesta vermicular de las fibras denervadas. A medida que incorporamos una pendiente de instauración (disminuimos el ángulo x) las fibras inervadas se acomodan y no responden. Con el impulso E las fibras inervadas no son estimuladas y es posible observar la contracción vermicular de las fibras denervadas. La pendiente de instauración que produce respuesta selectiva sobre las fibras denervadas recibe el nombre de climalisis. La climalisis se calcula clínicamente, disminuyendo progresivamente el ángulo x del impulso hasta que desaparece la respuesta brusca e intensa de las fibras inervadas y aparece la respuesta vermicular de las fibras denervadas. El impulso rectangular no es selectivo, pero es más confortable y simplifica el tratamiento, ya que no es necesario el cálculo de la pendiente del impulso exponencial (climalisis). Si optamos por una estimulación con impulsos exponenciales, los parámetros serán idénticos al protocolo descrito anteriormente. La única diferencia será la forma del impulso (Figs. 16 y 17). CONCLUSIÓN Este protocolo está basado en principios físicos, anatómicos y fisiológicos. Para validar la eficacia de este tratamiento son necesarios ensayos clínicos aleatorizados en humanos que demuestren que la electroestimulación de músculos denervados durante el período de reinervación reduce la fibrosis muscular. Fig. 16. Parámetros de estimulación. Fig. 17. Tratamiento completo por músculo. Cinco impulsos. 39 Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):23-35 35 A. Morral Fernández Electrodiagnóstico y electroestimulación de músculos denervados BIBLIOGRAFÍA 1. Alberts B, Bray D, et al. Biologie moléculaire de la cellule. 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volver a la estabilidad funcional de formación: principios y Estrategias para el manejo mecánico la disfunción

volver a la estabilidad funcional de formación: principios y estrategias para el manejo mecánico la disfunción M. J. Comerford, S. L. Mottram Control cinético, Casa de Mede, la calle de Salisbury, Southampton SO15 2TZ, Reino Unido RESUMEN. estabilidad funcional depende de la función integrada de los músculos locales y globales. Mecánica la estabilidad se presenta como la disfunción segmentaria (articular) y multi-segmentaria (miofascial) disfunción. Estos presentan disfunciones como la combinación de restricción de movimiento normal y compensaciones asociadas (dar) a mantener la función. la disfunción de Estabilidad se diagnostica por el sitio y la dirección de dar o compensación que se refiere a la patología sintomática. Estrategias para manejar la disfunción mecánica stabililty requieren especificaciones movilización c ® de articular y del tejido conjuntivo restricciones, la recuperación de la extensibilidad miofascial, readaptación muscular estabilidad mundial control de las compensaciones miofascial y la contratación local de la estabilidad de los músculos para controlar el movimiento segmentario. Estabilidad re-entrenamiento se dirige tanto a los sistemas de estabilidad local y global. La activación del sistema de estabilidad local para aumentar rigidez muscular, junto con la integración funcional de baja carga en la posición conjunta de los controles neutrales o segmentaria articular dar. muscular global reciclaje se requiere para corregir la disfunción miofascial multisegmentaria o en términos de el control del sitio y dirección de la carga que se refiere a la provocación. La estrategia aquí es la formación de baja carga contratación para controlar y limitar el movimiento en el lugar de la patología y, a continuación se mueven activamente la restricción adyacentes, recuperar mediante el control de rango de movimiento con los músculos y recuperar la estabilidad mundial SU?? extensibilidad suficiente en el los músculos de la movilidad mundial para permitir la función normal. Las estrategias individuales para la integración de contratación local y global reconversión de nuevo en la función normal se sugieren. # 2001 Editorial Harcourt Ltd. INTRODUCCIÓN Durante los últimos 20 años una mayor comprensión de movimiento y la función se ha convertido. Esto ha producido a partir de interconexión de anatomía, biomecánica, neurofisiología, el control motor, la patología, el dolor mecanismos, y de comportamiento en uencias ¯. La sim- modelo simplista de pensar que si algo no se mueven bastante bien, que quede bien apretado y las necesidades de estiramiento o es débil y necesita fortalecerse ya no tiene la respuesta a la disfunción mecánica. Movimiento de la disfunción puede presentarse como un local y / o un problema mundial (Bergmark 1989), aunque ambos con frecuencia se producen al mismo tiempo. Pobres ha de movimientos bits, la alineación postural pobres (Janda, 1978; Sahrmann 1992, 2000), y anormales neuro-dinámica sensi- ción (Elvey, 1995) puede contribuir al desarrollo de desequilibrio entre la estabilidad global y los músculos de la movilidad. Este desequilibrio se presenta en términos de alteraciones funcionales en la longitud y la contratación de estos músculos y los resultados anormales en vigor contribución de los músculos alrededor de un movimiento segmento. Esta especificación lugares dirección ® c mecánica el estrés y la tensión en las diversas estructuras que, si sobrecarga allá de los resultados tolerancia de los tejidos en el dolor y relacionados con la patología. De la evidencia hasta la fecha, aparece la disfunción de la estabilidad del sistema local sólo se desarrolla después de la aparición del dolor y la patología (Richardson et al, 1999;. Comerford y Mottram 2001). Esta se presenta como la disfunción de la contratación y el motor de control de la estabilidad segmentaria profunda sistema que resulta en un mal control de la neutra de la articulación posición. Aunque el dolor y la disfunción se relacionan, el dolor puede resolver, pero el trastorno puede persistir (Cueros y otros, 1996;. Hodges y Richardson, 1996; Richardson et al. 1999). Esto puede causar un aumento de predisposición a la recurrencia, la progresión temprana en cambio degenerativo y mantenimiento de los mundiales desequilibrio (Comerford y Mottram, 2001). Gestión estrategias de desarrollo ideal sería que la dirección de rehabilitación tanto de los sistemas locales y globales al mismo tiempo. Los pacientes pueden presentar al médico quejándose de los síntomas, además de la disfunción y la discapacidad (Fig. 1). Los síntomas que el paciente describe se refieren a la patología. La disfunción puede ser objetivamente medi- medido, cantidades ® ed y se compara con una normal o estándar ideal o algún punto de referencia validado. Dis- la capacidad es la falta de capacidad para hacer lo que uno quiere o tiene que hacer. Discapacidad por lo tanto, es individual y discapacidad percibida de una persona puede ser excepcional función a otra persona. Estos tres factores deben que se evaluaron de forma independiente y su relación entre- los buques considerados en la gestión de la circulación y la estabilidad de la disfunción. La función muscular Todos los músculos tienen la capacidad para: (i) concéntrico acortar y acelerar el movimiento para la función de la movilidad, (Ii) isométricamente mantener o alargar y excéntrico desacelerar el movimiento para la función de la estabilidad y (iii) proporcionar información propioceptiva aferente a la sistema nervioso central (SNC) para la coordinación y la regulación de la función muscular. Comerford y Mottram (2001) han propuesto un sistema de clasifi cación ® para la función muscular. Tienen ® de resultados obtenidos y las carac- caracterizado como los músculos estabilizadores locales, estabilización global zers y movilizadores globales (Tabla 1). ESTABILIDAD DE LA DISFUNCIÓN Movimiento de la disfunción puede presentar en un segmentaria nivel como anormal movimiento de traslación articular en un segmento solo movimiento. La disfunción puede ocurrir en un nivel de varios segmentos en los movimientos funcionales a través de varios segmentos de movimiento anormales relacionados con longitud miofascial y el reclutamiento o anormal respuestas pato-neuro-dinámica. Estos componentes de dos componentes del sistema de movimiento están relacionados entre sí disfunción y, por consiguiente traslación y miofascial- funciones a menudo ocurren simultáneamente (Comerford y Mottram, 2000). pareja Ley de las fuerzas en torno a los tres ejes de las articulaciones. Si los vectores de fuerza de la función ideal es un equilibrio entre los vectores de fuerza de la sinergia y antagonistas- onistic músculos y no hay equilibrio entre la fuerzas activas y pasivas, que el eje de rotación o de la trayectoria del centro instantáneo de movimiento se mantiene constante y estable. Desequilibrio de la fuerza vectores actuando alrededor de una articulación puede resultar en una desplazamiento del eje instantáneo de rotación . No es `dar 'o excesivo incontrolado conjunta movimiento en la dirección de un exceso de actividad y restricciones ción y una pérdida del movimiento articular en la dirección de la menores de actividad. Esto caracteriza a un articulares (seg- mental) dar y restricción. El anormal de accesorios deslizamientos que son el resultado de este movimiento defectuosos aumento de micro-trauma en los tejidos alrededor de la conjunto que, si acumulativa, conducen a la disfunción y el dolor. resultados anormales en la disfunción multisegmentaria movimiento en los movimientos funcionales entre adyacentes regiones de movimiento, que es en gran parte debido a los cambios en el sistema miofascial. Cuando la falta de extensibilidad de tejido miofascial a través de una articulación normal restringe movimiento en que la función articular, puede ser gestionada por aumento de la extensibilidad y la disminución de la actividad en los músculos a través de una articulación adyacente. Sahrmann (2000) se ha referido a este exibilidad ° como relativos. Relativa exibilidad ¯ es un concepto que vincula la disfunción movimiento ción a la patología (Sahrmann 1992). La incapacidad para controlar dinámicamente el movimiento en una serie de sesiones conjuntas o región puede presentar como una combinación de incon- movimiento controlado o 'dar', que suele aso- , asociado con una pérdida de movimiento o «restricción». Este caracteriza a un miofasciales (multi-segmentaria) dar y restricción. Las prioridades de la gestión son diferentes aunque están relacionados entre sí. . Clasificación funcional del músculo ® catión Local estabilizadores El papel de la estabilidad funcional para mantener la actividad de la fuerza bajo continuo en todas las posiciones de rango articular y en todos los direcciones del movimiento articular. Esta actividad aumenta la rigidez muscular local en un nivel segmentario de un control excesivo movimiento fisiológico y de la traducción, sobre todo en la posición común neutral en el apoyo pasivo de la ligamentos y la cápsula es mínima. Su actividad suele aumentar en una acción de anticipación antes de la carga o movimiento, proporcionando así la protección y el soporte. Mundial estabilizadores El papel de la estabilidad funcional para generar el par y proporcionar un control excéntrico de rango interno y externo de la articulación movimiento. Tienen que ser capaces de (i) reducir concéntrico en el rango completo de la posición fisiológica interna, (ii) isométricamente mantendrá la posición y (iii) el control excéntrico o desacelerar carga funcional contra la gravedad. Ellos debe contribuir signi ® cativamente para controlar la rotación en todos los movimientos funcionales. Mundial movilizadores Los músculos que principalmente tienen un papel movilización se requieren para tener la longitud suficiente para permitir la plena fisiológicos y accesorios (traducción) rango de movimiento de las articulaciones sin causar compensatoria sobreesfuerzo en el resto del movimiento del sistema. Su función es la estabilidad funcional para aumentar la estabilidad bajo alta carga o tensión, el apalancamiento desventaja, levantar, empujar, tirar o absorción de impactos balísticos. Estos músculos son particularmente correo? Eficiente en el plano sagital, pero a pesar de que puede generar grandes fuerzas que no contribuyen signi ® cativamente a la rotación control y que no pueden proporcionar un control segmentario del movimiento fisiológico y la traducción. 4 Manual de Terapia Terapia Manual (2001) 6 (1), 3 ± 14 # 2001 Editorial Harcourt Ltd Diagnóstico de la disfunción estabilidad Durante los movimientos funcionales, especificaciones dirección ® c hipermovilidad (dar) se refuerza y repetidor si resultados de carga, patología de los tejidos (Comerford y Mottram 2000) (Fig. 3). Esto puede ser el resultado de diversos factores que contribuyen (Tabla 2). Se puede dar presente sin restricción (trauma, por ejemplo) y restricciones ción puede estar presente sin dar o compensación (Por ejemplo, acaba de perder la función, aunque esto no es común). disfunción Estabilidad mecánica es idéntica ® ed por el sitio y la dirección de dar o compensatorias hiperlaxitud- bilidad. Dos señas de identidad siempre calificar la diagnóstico de la disfunción estabilidad. 1. El sitio de la disfunción y la patología (sitio de los síntomas) 2. La dirección de dar o de compensación (dirección o posición de provocación) La dirección o el plano de movimiento que es una articulación relativa exible más ¯ para su articulación adyacente es de diagnóstico y se relaciona con la dirección de producir síntomas movimiento (Sahrmann 2000). Por ejemplo, un segmento mental o de varios segmentos-ceder a exión ¯ excesiva bajo carga exión ° puede poner la tensión anormal o tensión en varios tejidos y el resultado en ¯ exión relacionados síntomas. Del mismo modo, el exceso de dar en la extensión bajo carga produce la extensión de extensión relacionadas con el síntomas, mientras que dar excesiva en la rotación o side-bend/side-shift bajo carga unilateral produce síntomas unilaterales. Un segmento de movimiento pueden tener una mayor relación exibilidad ¯ o dar que su vecino en una dirección solo o en múltiples direcciones. Un sitio puede tener la estabilidad de la disfunción en más de una dirección. Varios segmentos de movimiento diferentes pueden tener la estabilidad disfunción, al mismo tiempo, aunque por lo general en diferentes direcciones. sitios adyacentes pueden tener una estabilidad disfunción en diferentes direcciones. Inadecuado movimiento puede ser desviada hacia arriba o abajo de la cinética cadena. El sitio de la disfunción estabilidad no siempre es ± proximal puede ser distal al sitio de la disfunción (Comerford y Mottram, 2000). Cuando un paciente se presenta con enfermedades crónicas o recurrentes varios factores dolor pueden contribuir a la del paciente síntomas. Puede haber articular (segmentaria) dan y la restricción y puede haber miofasciales (multi- segmentaria) dar y restricción en cualquier combinación (Tabla 3), que constituyen los componentes mecánicos- permanente de la disfunción del movimiento. Hay un elemento de patología que requiere tratamiento y no puede o no pueden ser factores signi ® canto no mecánicos en ¯ uyen en los síntomas del paciente y la discapacidad. Todos estos elementos presentes en distintas proporciones y como tales, deben ser evaluados y gestionados de acuerdo- cada vez más (Fig. 4). Es importante relacionar el «dar a síntomas y la patología y el mecanismo de provocación. Esta identificación ® es el "dar" que es de prioridad clínica. "Give 'que pueden ser evidentes, pero que no se relaciona con el mecanismo de los síntomas provocación, no es una prioridad de la gestión. Sin embargo, puede significar un riesgo potencial para el futuro. Cuando se dan y la restricción se identifican ® ed, cuatro las estrategias deben ser desarrolladas para gestionar los correspondientes disfunción. i) Cuando un segmentaria (articular) la restricción es identi ® ed con algún tipo de palpación manual, a continuación, algunos especímenes ® c técnicas de movilización articular se puede aplicar a movilizar a la restricción. Fig. 2ÐImbalance de las fuerzas en un segmento de movimiento. El exceso de actividad y menores de actividad en los músculos que actúan en torno a una serie de sesiones conjuntas contribuir a una fuerza neta que crea anormal y traducción desplazamiento del eje de rotación normal. Reproducido con clase permiso de control cinético. Fig. 3ÐSequaelae de desequilibrio muscular. Tabla 2. Factores que contribuyen a la disfunción de la estabilidad dinámica . La compensación por la restricción de mantener la función (insidiosa). . Más de facilitación: un poco de músculo tira demasiado fuerte en una articulación en un dirección particular (insidiosa). . Sostenida de posicionamiento postural pasiva (cepa alargamiento o acortamiento de posición). . Trauma y el daño a las restricciones de movimiento normal: traumáticas la laxitud o tejido cicatricial restrictivas. volver a la estabilidad funcional de entrenamiento de cinco # 2001 Editorial Harcourt Ltd Terapia Manual (2001) 6 (1), 3 ± 14 ii) Cuando un multi-segmentaria (miofascial) la restricción es identificar ® ed por una prueba muscular extensibilidad, algunos forma de técnica de alargamiento miofascial puede ser utiliza para recuperar la extensibilidad. iii) Cuando el movimiento de análisis y especificaciones muscular ® c identificar las pruebas de estabilidad ® es un multi-segmentaria dar, los músculos que controlan la amplitud de movimiento (Especificaciones ® camente los músculos estabilidad mundial) puede ser formados para el control de rango excesivo. iv) Cuando un segmentaria dar es identificar ® ed por especificaciones ® c evaluación de la estabilidad, la estabilidad local músculos pueden ser formados para mejorar la baja umbral de la contratación y aumento de segmentos rigidez muscular para controlar el exceso de traducción. dolor regional o derrame articular se ha demostrado que alterar los procesos normales de la contratación del local la estabilidad de los músculos alrededor de la articulación (Stokes & Young 1984, Richardson y Bullock, 1986; Hodges y Richardson, 1996; cueros y otros. 1996; Richardson et al. 1999; Jull et al. 1999; Comerford y Mottram 2001). Debido a esto, los músculos de la estabilidad local debe ser nueva formación si el dolor es una característica si traducción segmentaria excesivo puede ser identificado ® ed o no. Especi ® opciones c familiar para la mayoría manual terapeutas se detallan en la Tabla 4. PRIORIDADES Y PRINCIPIOS DE ESTABILIDAD REHABILITACIÓN Varias etapas de la rehabilitación en la gestión de disfunción del movimiento se proponen. Muchos pacientes automáticamente se integrará una buena estabilidad reciclaje en las actividades de más alto nivel si tienen SU?? eficiente fondo de estabilidad. ESTABILIDAD DEL SISTEMA LOCAL: CONTROL DE NEUTRO I. Control de la Posición Común Neutro El objetivo es capacitar tónica, la activación de umbral bajo de la estabilidad del sistema local para aumentar la masa muscular la rigidez y el tren de la integración funcional de carga baja de los músculos estabilizadores locales y globales para el control la posición común neutral. Re-entrenamiento debe ser facilitado en una postura libre de dolor o de posición. La posición común neutro es ideal porque el local los músculos de la estabilidad principalmente el control de esta posición. Reconversión hace hincapié en los músculos de la estabilidad local, aunque el cuadro clínico, parece aceptable permitir a algunos co-activación de los músculos de la estabilidad mundial, ya que co-activar sinérgicamente en la función normal. Procedimientos Sin embargo, es importante que los músculos de la estabilidad local dominan la contracción y la estabilidad mundial músculos sólo contratar con baja carga, la cooperación de bajo umbral, activación. Además, no debe haber incremento signi ® canto en la activación de los músculos de la movilidad global. La capacidad de mantener un agarre consistente baja fuerza es de suma importancia para la rehabilitación de control del motor de ® cit. Alto esfuerzo percibido es admisible al principio, pero como el control y la integración funcional retorno de activación de bajo esfuerzo debe dominar. N la fatiga o la sustitución debe producirse durante el ejercicios. control del motor y la contratación son los prioridad (no la fuerza y la exibilidad ¯). La activación deben integrarse en todo el rango y en las actividades funcionales. Directrices clínicas para la evaluación y el reciclaje de contratar estabilizador local ción se enumeran en el cuadro 5. Facilitación de estrategias de bajo umbral de motor lento unidad de formación Dos categorías de la facilitación se sugieren. La primera ® categoría (la lista A), utiliza muy especi ® c descarga, contracción de los músculos de la estabilidad local en un intento de especificaciones ® mente contratar a su acción mecánica independientemente del sistema global. Este enfoque utiliza el movimiento no-funcional, pero cuenta con la mayor Cuadro 3. elementos principales de la disfunción movimiento mecánico Fig. 4ÐModel de la disfunción movimiento mecánico. Segmentario y multi-segmentaria dar y restricciones constituyen la mecánica base de un pyrimid de la disfunción. Patología siempre está presente en parte superior de la disfunción mecánica y proporcionan un relativamente pequeño puede o la contribución más grande para el problema. A menudo existe una signi ® canto, sin embargo elemento variable de dolor no mecánico de este tipo también. Reproducido con permiso de control cinético. 6 Manual de Terapia Terapia Manual (2001) 6 (1), 3 ± 14 # 2001 Editorial Harcourt Ltd base de investigación (Richardson et al. 1999). Fig. 5 ilustra una especificación c ® descargado ejercicio de contratación para el músculo transverso del abdomen. La segunda categoría (el la lista B) utiliza bajo funcional de carga o posición no neutral- ciones de reciclar la integración local y global la estabilidad de la función muscular (O'Sullivan, 1997a). Stubbs et al. (1998) demostraron que mecano la estimulación de un ligamento conjunta puede producir ¨ re ex contracción de los músculos locales conjunta. Baja-funcional- las cargas y las posiciones no neutral puede facilitar muscular contratación a través de una mecánica de pre-carga de la músculo a través de su tejido fascial y del tejido conjuntivo archivos adjuntos. Fig. 6 ilustra el movimiento y la carga facilitación para lumbar multi ® dus. Clínicamente, este enfoque permite que algunas de contratación co-activación de los músculos de la estabilidad mundial, junto con el local sistema muscular. Sin embargo, parece ser esencial que los músculos de la estabilidad global de trabajo en el serie de tónica (bajo umbral) de contratación. El re-entrenamiento de la disfunción de control del motor es un proceso cognitivo que requiere retroalimentación aferente y diferentes estrategias se requieren para los diferentes pro- blemas. Si especificaciones facilitación c ® (una lista) está razonablemente bien realiza a continuación, la activación debe integrarse en las actividades de carga y función normal. Si especificaciones ® c facilitación está mal realizado, entonces es preferible uso de otras estrategias de facilitación apropiados (lista B) hasta especificaciones de formación c ® se logra luego integrarse en función (Fig. 7) (Comerford y Mottram, 2000). SISTEMA DE ESTABILIDAD GLOBAL: CONTROL DE DIRECCIÓN II. Reconversión profesional de control dinámico de la dirección de la estabilidad la disfunción La estrategia aquí es controlar el dar, y mover el restricción. La prioridad es volver a entrenar el control de la Tabla 4. Estrategias de gestión para la disfunción mecánica Articular (Segmentaria o traducción) Miofascial (Multi-segmentaria) Dar. Facilitar la activación tónica de la profunda estabilizadores locales para aumentar rigidez muscular para controlar la posición común neutral para proporcionar estabilidad dinámica cuando hay la laxitud pasiva del tejido conectivo . Facilitar la activación tónica de la estabilizadores globales articular mono- de tal manera que activa el músculo posición acortada puede controlar la articulación del movimiento de rango interno (Y de alcance exterior hiper-móvil movimiento) . La reconstrucción quirúrgica puede en- tentar para aumentar la estabilidad, pero esto es generalmente un procedimiento de salvamento miento . Los ejercicios de fortalecimiento pueden en- rigidez muscular y aumento de co- rigidez de la contracción de limitar ex- ± excesivo movimiento, pero es di? Culto para mantener el control durante el ayuno o movimientos de gran alcance . La inmovilización puede acortar laxa estructuras de conexión, pero esto ha limitado el efecto a largo plazo Restricción. movilización manual ± final gama de accesorios movimientos (os- se desliza cillatory o técnica de empuje preguntas) . técnicas de alargamiento muscular ± estiramiento sostenido, de facilitación tramos (de contracción-relajación) y se extiende inhibitoria (inhibición activa- reestabilización bitory y uno- tagonist mantenga relajarse) . Especi ® c movilización del tejido conectivo lización o de masaje . Tipo I MET ± energía muscular técnicas o mapas inhibitoria ± procedimientos de activación miotático- procedimientos . Tipo II MET ± energía muscular técnicas o de facilitación MAP ± miotático activación procedimientos . gatillo miofascial punto de desenganche o ± cepa contraesfuerzo . S.N.A.G.S. y localizada mobi- lizaciones con el movimiento . La movilización de los ejercicios . técnicas de neuro-dinámica Tabla 5. Las guías clínicas para el estabilizador de reciclaje local . Palpar para la activación correcta . Observar si: ± correcto patrón de contracción ± tónica (lento unidad de motor) de contratación (No se fatiga con carga baja) ± No se podrán sustituir . No hay dolor . Respire normalmente con un ± consistente, la contracción sostenida sin rigidez co-contracción . Bajo la fuerza sostenida espera con la respiración normal (10 segundos y repita 10 veces) . Realizar en una variedad de diferentes posturas funcionales ± correcto patrón de contracción ± tónica (lento unidad de motor) de contratación (No hay fatiga en baja carga) volver a la estabilidad funcional de entrenamiento de siete # 2001 Editorial Harcourt Ltd Terapia Manual (2001) 6 (1), 3 ± 14 la estabilidad de la disfunción en la dirección de los síntomas producir movimientos. Baja carga de la integración local y la contratación estabilizador global es necesaria para controlar y limitar el movimiento en el segmento o región de dar y entonces se mueven activamente el adyacente restricciones ción. Es importante pasar sólo a través de lo más amplia como la restricción permite o hasta el dar es controlado dinámicamente. La capacidad de controlar direc- el estrés y la tensión internacional directamente descarga mecánica provocación de la patología y, por tanto, la clave estrategia de manejo de los síntomas. De control de motores y la coordinación son las prioridades. Identificar la dirección de la disfunción estabilidad Durante la evaluación del control dinámico de la dirección de la disfunción de estabilidad, es necesario identificar el dar y restricción. Es importante nota excesiva amplitud de movimiento o anormal de iniciar el movimiento en el lugar que el paciente se queja de los síntomas. Este es el «dar» (incon- hipermovilidad controlado el movimiento) o compensatoria utiliza para mantener la función. Durante el ensayo, el movimiento es importante identificar la pérdida de la amplitud de movimiento (el restricción) que presenta o segmentaria o multi- segmentaria y relacionar los síntomas que el paciente se queja de que el sitio y la dirección de 'dar'. Evaluación de la capacidad del paciente de forma activa controlar el dar y moverse de forma independiente en el articulación adyacente en la dirección de la provocación identi ® disfunción es la estabilidad. Un «dar» o compensación ción de que: (a) no puede ser controlado activamente a través de rango apropiado, o (b) sólo se puede controlar con di? dificultad (alto esfuerzo percibido o real) es un signi ® disfunción puedo estabilidad. Sin embargo, un «dar» o compensación que puede ser fácilmente controlado activamente bajo carga de dirección no es un significante estabilidad ® canto la disfunción, aunque esto podría ser considerado como hipermovilidad con la estabilidad funcional. Aunque el control de la dirección o ejercicios de disociación- NÁMICAS no son normales los movimientos funcionales, que son Sin embargo, los movimientos y patrones motores que todo el uno debe tener la capacidad de realizar. La disociación ción o la corrección del dar es una prueba de control de motores o el reclutamiento. Con la activación consciente de la los músculos de la estabilidad (ambos estabilizadores globales y locales) a mantener la región disfuncional o el segmento en una posición neutral posición (+ / 7 ayuda o apoyo), el adyacente serie de sesiones conjuntas o el movimiento se mueve a través de su gama disponible. Movimiento en la articulación adyacente sólo debe producirse en cuanto a control isométrica (sin movimiento) de la región disfuncional puede ser mantenimiento y la restricción en la articulación adyacente permite. Lenta, repeticiones con poco esfuerzo y movimiento sólo a través de la gama que la disfunción es controlado activamente a realizar. Un general guía clínica es realizar 15 ± 20 repeticiones lentas. Este tipo de movimiento se realiza hasta que empiece a sensación familiar y natural. Es importante recordar que los movimientos de control de dirección también se puede utilizar para Fig. 6ÐMovement la facilitación de la carga lumbar multi ® dus. Palpar el dus disfuncional múltiples ® con una mano y levantar repetidamente y baje el brazo de neutral a 90 ° ¯ exión y de nuevo a un lado. La desafío de control de motores y por lo tanto el ejercicio de re-entrenamiento es tratar de mantener la contracción durante los puntos cuando varios ® dus disminuye la actividad. Mantener la tensión muscular continua activo durante lento, repetitivo del brazo exión ¯. Reproducido con permiso de Control cinético. Fig. 5ÐSpeci c ® descargado transverso del abdomen de facilitación. Hol- mugido de la pared abdominal inferior (especialmente la cara lateral) sin un exceso de más de ¯ ujo a la pared abdominal superior. Este "Dibujo en" acción deben ser aislados de la región inferior muscular y debe tratar de minimizar el movimiento de la jaula torácica y la columna vertebral o no causa • aring laterales de la cintura. Palpar para transverso tensor de la fascia abdominal baja de la pared abdominal sin signi ® expansión canto de los oblicuos internos. (Hodges y Richard- hijo de 1995, Richardson y Hodges, 1996) Reproducido con clase permiso de control cinético. 8 Manual de Terapia Terapia Manual (2001) 6 (1), 3 ± 14 # 2001 Editorial Harcourt Ltd descargar patología, disminuir la provocación mecánica de la patología y ayudar en el manejo de los síntomas. Esto es importante para el control de los primeros síntomas. Fig. 8 ilustra el control de la rotación lumbo-pélvica y la figura. 9 ilustra el control de exión ¯ lumbar. SISTEMA DE ESTABILIDAD GLOBAL: CONTROL DE DESEQUILIBRIO III. Rehabilitar el control estabilizador global a través de gama El sistema de estabilidad global se requiere de manera activa control de toda la gama disponible de movimiento de la articulación. Estos los músculos tienen que ser capaces de controlar la carga del miembro manteniendo al mismo tiempo una fuerza menor, contratar umbral de bajos Fig. 7ÐFacilitation estrategias. Reproducido con permiso de control cinético. Fig. Rotación 8aÐLumbo-pélvica de control. Poco a poco permiten la inclinación la pierna para bajar hacia el lado, manteniendo el pie apoyado junto a la pierna recta. La pierna se puede bajar a cabo sólo en la medida ya que no hay la rotación de la pelvis en absoluto. Los músculos abdominales, que estabilizan el tronco, deben coordinar con los músculos aductores, que excéntrica inferior de la pierna. Flexión 8bÐLumbo-pélvica de control. Un progresión sería realizar el ejercicio con un `sentarse ® t ' debajo de la pelvis creando una base inestable y el aumento de la desafío propioceptiva. Reproducido con permiso de Control cinético. Fig. 9ÐLumbar • Control exión. Balanceo hacia atrás con inde- dente de la cadera exión ¯, pero sólo en lo que a los neutrales lumbo-pélvica posición se puede mantener. Progreso hasta un buen control a través de gama media (1208 cadera ¯ exión) es fácil. Realizar este ejercicio en un ``''Tter ® proporciona una base inestable y el aumento de propioceptiva desafío. Reproducido con permiso de control cinético. volver a la estabilidad funcional de entrenamiento de nueve # 2001 Editorial Harcourt Ltd Terapia Manual (2001) 6 (1), 3 ± 14 ción y concéntrico acortar hasta el completo rango de pasivos internos del movimiento articular. También deben ser capaz de controlar la carga del miembro excéntrico contra gravedad ya través de cualquier rango exterior hipermóviles. La capacidad de controlar las fuerzas de rotación es un particular importante papel de los estabilizadores globales. A través de gama control es optimizado por poco esfuerzo, sostenido mantiene en posición de acortamiento del músculo (Fig. 10) con retorno controlado excéntrica especialmente de la rotación. Un guía clínica útil para realizar una de 10 segundos, contracción sostenida constantemente repetido 10 veces. Fig. 11 ilustra a través de control de gama para su posterior glúteo medio y la figura. 12 ilustra oblicua carga abdominal. IV. Active el alargamiento o la inhibición de la mundial movilizadores Cuando los dos conjuntos movilidad global demonio músculos- estrategias de la falta de extensibilidad debido al uso excesivo o acortamiento adaptativo, compensatoria sobreesfuerzo o dar puede ocurrir en otras partes de la cadena cinética en un intento de mantener la función. A continuación, se convierte en necesario alargar o impedir un exceso de actividad en el activistas mundiales para eliminar la necesidad de compensación ción. Fig. 13 ilustra una actividad inhibitoria de re-estabilización- lización técnica para alargar los músculos isquiotibiales. Active inhibitoria reestabilización Cuando los músculos cortos son hiperactivos y dominar sus sinergistas una técnica de alargamiento inhibitoria denominada Active inhibitoria reestabilización (AIR) es propuestas. Se trata de el creador suave y lentamente alargar el músculo hasta que la resistencia provoca una ligera pérdida de cintura proximal o la estabilidad del tronco. La operador entonces mantiene el músculo o la integridad física en este posición. El tema es entonces instrucciones de forma activa estabilizar el segmento proximal de que había perdido la estabilidad y mantener la corrección. Una clínica sugerencia es mantener la corrección de 20 ± 30 segundos y repita 3 ± 5 veces. Este próximo activos reestabilización proporciona la fuerza del tramo, que los controles del tema, para mayor seguridad. Más importante aún, recíprocamente inhibe el elemento contráctil hiperactiva- Gobiernos de los músculos apretados. Un beneficio adicional es que el sujeto ideal utiliza un músculo estabilizador proximal (Y no un activista extremidad distal) para proporcionar la inhibición antagónicos y por lo tanto facilita y refuerza el trabajo para la celebración de los estabilizadores apropiados. se extiende a casa debe ser la izquierda hasta el mundial la estabilidad del sistema puede controlar posibles compensaciones durante el estiramiento. Sin embargo, manual de movilización de la restricción articular debe comenzar tan pronto como sea técnicas posibles y que recuperar miofascial extensibilidad sin tirar directamente sobre el músculo (Por ejemplo, liberación de puntos gatillo miofasciales) se puede com- zó a principios también. Fig. 10ÐRegaining través del control de gama. Desplazar el pico de la curva longitud-tensión hacia la gama interior y mejorar la mecánica e? eficiencia en gama de interiores. Reproducido con permiso de cinética De control. Fig. 11ÐThrough Control de gama. Baja carga en la bodega gama de aire para posterior del glúteo medio. Manteniendo los talones juntos (palanca corta y con el apoyo), el paciente es instruido para levantar la rodilla hacia arriba girando a cabo en la cadera. La pierna es resultado sólo en cuanto a la posición neutra lumbo-pélvica se mantiene sin sustitución o fatiga. No debe haber calambres o tensión o dolor en las nalgas o posterior del muslo. Sostenga durante 10 segundos en la posición que la cadera puede resultar cómoda, sin pérdida de control o de sustitución, y repita 10 veces. Reproducido con permiso de cinética De control. Fig. 12ÐControl de la carga de rotación. Oblicuo abdominal de control de la carga de la extremidad unilaterales. Lentamente levante un pie fuera de la oor ° y luego levantar el pie fuera de la segunda oor ¯ y traerla al lado de la pierna primer ®. Mantenga esta posición y manteniendo la espalda estable (sin cambios de presión) baje lentamente un talón a la oor ¯ y levantarlo de nuevo al comienzo posición. Repita este movimiento, alternando las piernas lentamente, durante 10 segundo, siempre y cuando la estabilidad se mantiene (sin cambio de presión), y a continuación, volver los dos pies a la oor ¯. Este ejercicio puede ser avanzado mediante la colocación de un Sit `® t 'en la pelvis, la creación de una base inestable y aumentar el desafío propioceptiva. Reproducido con clase permiso de control cinético. 10 Manual de Terapia Terapia Manual (2001) 6 (1), 3 ± 14 # 2001 Editorial Harcourt Ltd INTEGRACIÓN DE LOCAL Y MUNDIAL ESTABILIDAD EN NUEVA CAPACITACIÓN NORMAL FUNCIÓN O'Sullivan (1995, 1997a, 1997b, 1998) ha demostrado demostrado la eficacia clínica y la importancia de la integración del sistema de estabilidad de los músculos profundos en los movimientos funcionales, las actividades de la vida diaria e incluso a la alta carga y posiciones provocativas (Cuadro 6). Estos ejercicios se realizan inicialmente como contracciones sostenidas bajo carga fisiológica baja (Umbral bajo, la contratación lenta unidad motora). Este la formación es en polarización negativa para los estabilizadores locales, pero control funcional requiere la integración de los locales y estabilizador global de reclutamiento muscular. En la estabilidad reciclaje de control del motor y la contratación son los prioridad, no la fuerza y la exibilidad ¯. Uno de los mayores desafíos que enfrentan los terapeutas es la integración de los regímenes de formación especí ® en c actividades funcionales y de auto-toma de contratación matic. Debido a los rasgos individuales de comportamiento y factores psicosociales no hay una estrategia única que se apropiado para cada paciente. Diversos enfoques se han clasificado con el fin de identificar un proceso que pueden adaptarse a las diferencias individuales en la motivación y el cumplimiento. Algunos pacientes bene ® t de un proceso muy estructurado con objetivos muy claros y progresiones. Otros pacientes, sin embargo, no responder a esto y hacerlo mejor con un no-estructurada, proceso más exible ° con un objetivo final, pero sin rígida paso a paso vía. Algunos pacientes responden a específi ca ® de control de motores reciclaje donde piensan acerca, trata de sentir o visualizar una especificación muscular ® c activación. Otros pacientes no parecen ser capaces de hacer esto, pero parece que conseguir la activación correcta cuando no pensar en un músculo específi ca ®. En su lugar parece que el uso no especi ® c estrategias de control del motor tales como la corrección de la alineación o la postura, el logro de una determinada posición o movimiento en una determinada manera de obtener el requiere activación. Por ® hallando la combinación correcta de c ® estructurada o no estructurada y especificaciones o no específi ca ® de control de motores reciclaje, hay muchos opciones (Fig. 14), de modo que debería ser posible identificar una combinación que mantener la motivación y lograr el cumplimiento de la mayoría de los pacientes. Varios opciones se presentan a continuación. "Punto rojo" integración funcional (no estructuradas y especificaciones ® c) Rothstein (1982) ha sugerido que la integración de un actividad o habilidad en automático normal, o incon- repeticiones consciente función de muchos debe ser realizado bajo diversas situaciones funcionales. Para ello, algunos forma de "recordatorio" que se necesita. Rothstein (1982) propone que los pequeños puntos rojos `'colocados de forma que se ve con frecuencia se "recuerdan" el tema para realizar una específi ca ® tarea cada vez que se observan. Este proceso se presta a la formación de la estabilidad local del sistema. activación tónica frecuente de la clave local la estabilidad del músculo se sugiere para reeducación postural dinámica la educación y la integración en función de «normal». Dependiendo de la zona de la disfunción, diferentes locales estabilizador de los músculos puede ser necesario facilitado (Comer- vado y Mottram, 2000). Cuando el punto rojo es vista, el tema es recordar para activar el músculo clave de la estabilidad local para su especificaciones ® problema c. El músculo se contrae en la baja esfuerzo (menos del 25% del consumo voluntario de máxima tracción (MVC), y se mantiene durante varios segundos y repitió varias veces, sin interrumpir normal o actividades funcionales. Este proceso se repite cada tiempo que un punto rojo se divisa. Los puntos rojos deben ser colocan en posiciones adecuadas (por ejemplo, reloj de pulsera, reloj, teléfono, cafetera / tetera área, o?? ce cajones, espejo del baño, en la puerta del refrigerador sello) como recordatorios para hacer ejercicio. Fig. 13ÐActive Re-inhibidor de estabilización de los músculos isquiotibiales. El paciente permanece sentado con la columna vertebral y la pelvis en la alineación neutral y la rodilla se extiende hasta el punto de la columna lumbar comienza a ser se retiró del neutral en ¯ exión o signi ® resistencia canto se siente en los isquiotibiales. En este punto, la pierna de forma pasiva el apoyo y la paciente que activamente anterior inclinación de la pelvis (de la sacro no la columna torácica). El estiramiento debe sostenerse durante 20 ± 30 segundos y repite 3 ± 5 veces. Reproducido con permiso de control cinético. Tabla 6. Integración de la formación en función de la estabilidad . Especi ejercicio c ® de los abdominales laterales y multi dus ® es eficaz para reducir el dolor y mejorar la función de los sujetos con espondilosis sintomática o espondilolistesis. . Especi ® ejercicio c puede alterar los patrones de conciencia y automática de relaciones de contratación entre oblicuo interno y recto los músculos del abdomen en el dolor crónico de espalda baja (O'Sullivan y cols. 1995, 1997a, 1997b, 1998) volver a la estabilidad funcional de entrenamiento de 11 # 2001 Editorial Harcourt Ltd Terapia Manual (2001) 6 (1), 3 ± 14 Bajo cargas espinal propiocepción (estructurado y no especifi ® c) El objetivo es integrar la contratación estabilidad muscular todo neutral posiciones conjuntas con pos-automática volver culturales ¯ respuestas ex. En la posición común neutro información aferente de los ligamentos de la articulación y cápsulas se reduce al mínimo. La capacitación se realiza sentado o de pie en una serie de bases progresivamente inestable o apoyos. Los ojos están abiertos para la formación inicial, pero como el control de mejora de los ojos se puede cerrar a confiar en el sistema muscular de la propiocepción. Fig. 15 ilustra este proceso. El `Pilates Reformer, el «Ajustador (Internacional ajustador Inc. de Calgary, Canadá) y el `fisioterapia Ball 'también son apropiadas y útiles herramientas. progresiones funcionales para la integración (estructurada Y especificaciones ® c) La integración del estabilizador de la contratación local en función normal, recreativas ocupacional y las actividades deportivas pueden ser presentados como un funcional progresión a través de una serie de cada vez más demanda ING tareas (Fig. 16). Contratación de la estabilidad local músculos deben integrarse a la estabilidad mundial músculos debajo de baja carga para la función normal. Activa- ción debe "sentir" fácil (bajo esfuerzo percibido) y se Con ® mella en cada nivel antes de la progresión a la siguiente nivel. No debe haber ninguna sustitución, la fatiga o el dolor durante el programa de ejercicios. disociación Integrativa (estructurado y no especi-® c) Este proceso se basa en el control de la dirección formación discutido anteriormente en este documento. Una vez que la base capacidad de control de motores de «controlar el dar y mover el restricción "que se ha aprendido, esta estrategia de control maruca la región de la disfunción se incorpora con funcionalmente orientado ejercicios en los que siempre y cuando el región de problema se controla cualquier movimiento que haya apropiado. Esto puede ser incorporado en un ejercicio programa o simplemente «dar a controlar el tiempo realización de tareas funcionales. El control del centro de gravedad (no estructuradas y no especifi ® c) La capacidad de mover el centro de gravedad del cuerpo sobre su base de apoyo a nivel mundial y mantener el centro de gravedad del movimiento individual segmentos en su segmento adyacente a nivel local es esencial para el correo? movimiento eficiente. Esto es especialmente importante durante las actividades de transferencia de peso. El local músculos estabilizadores son necesarios para mantener correcta la alineación de los segmentos de la columna vertebral y la cintura para proporcionar una base estable para el correo? extremidad suficiente y el movimiento del tronco (Crisco y Panjabi, 1991; McGill Cholewicki y 1996). Rehabilitación cognitiva para desarrollar la auto-conciencia de segmentos del cuerpo y desarrollar el sentido de posición y control voluntario durante las actividades de transferencia de peso se puede utilizar como parte de la formación integral. La columna debe ser capaz de mantener una muy neu- posición central en actividad de transferencia de peso de baja carga dades y la marcha normal. La pelvis no debe iniciar o arrastre el tronco en la transferencia de peso. El hombro cinturón no debe conducir y producir espinal amplia gama movimiento. Esto debe llevarse a cabo mientras principal- Taining vertebral neutral y mantener la alineación del centro de gravedad de los segmentos secuenciales: se mueven adelante! hacia atrás, de lado! secundarios. Esto puede ser avanzaba a pie o sentada en una base inestable (Tabla de equilibrio, Sit ® t (Sissel Reino Unido, Ltd) fisioterapia Ball, Pilates Reformer, ajustador, tabla deslizante aeróbica, etc) Otros enfoques Muchos otros enfoques utilizados en la práctica clínica han cierto potencial para ayudar a la integración de los locales y la estabilidad mundial reciclaje una vez que el motor de base corrección de control que se ha aprendido (Tabla 7). Fig. 14ÐProcesses de la integración de la formación en función de la estabilidad. Varias combinaciones de estructurados o no estructurados con especificaciones ® c o la no especificación ® procesos de c se puede utilizar para optimizar la motivación y la cumplimiento en el desempeño de ejercicio terapéutico. Fig. desafío 15ÐProprioceptive sentarse en la alineación de la columna vertebral neutral y el equilibrio (pies sin apoyo) en dos Sit ® TS. A medida que la base inestable causa una alineación de alejarse de neutralidad que el paciente tiene que seguir activamente de regresar a la posición neutral. Reproducido con clase permiso de control cinético. 12 Terapia Manual Terapia Manual (2001) 6 (1), 3 ± 14 # 2001 Editorial Harcourt Ltd Conclusión Local y global reciclaje debería ser idealmente nueva formación al mismo tiempo (Fig. 17). Esto parece asistencia e integración funcional más?? suficientemente que de formación de un sistema en el aislamiento o de formación de un sistema inicialmente y sólo avanza a la otra sistema más tarde. Prioridades I y II son normalmente nueva formación al mismo tiempo y se inició tan pronto como sea posible. Prioridad I se avanzó y se integran en función de utilizando cualquier combinación de proceso parecen lograr la motivación y el cumplimiento. Prioridad III es un superposición de progresión de prioridad II. Prioridad IV es una progresión de la superposición de Prioridad III y es por lo general sólo se inició cuando la patología es bajo de control. En la práctica clínica no es un aumento de requisitos ción para desarrollar estrategias terapéuticas basadas en pruebas académicas y clínicas y la integración de estas estrategias en nuestros marcos clínica contemporánea. Nuestro artículo anterior de esta revista ha tratado de reunir a gran parte de la evidencia disponible en el la literatura para desarrollar conceptos y modelos de lo que Fig. 16ÐStructured progresión funcional secuencial. Reproducido con permiso de control cinético. Tabla 7. Enfoques alternativos proceso de integración Enfoque basado en procesos Tai Chi. Estructurado y no especi ® c técnica de Alexander. No estructuradas y no especificaciones ® c Pilates. Estructurado y no especi-C ® o especificaciones ® c Yoga. Estructurado y no especi-C ® o especificaciones ® c Bola de fisioterapia. Estructurado y no especi-C ® o especificaciones ® c Fig. integración 17ÐLocal y mundial. Reproducido con permiso especie Comisión de Control cinético. volver a la estabilidad funcional de entrenamiento de 13 # 2001 Editorial Harcourt Ltd Terapia Manual (2001) 6 (1), 3 ± 14 constituye un buen movimiento y lo que va mal en la presencia de dolor y de la patología. En este trabajo han desarrollado estrategias de gestión para mí- disfunción de la estabilidad mecánica. Nuestras propuestas para el terapeuta se buscar dar y restricción en un articular (segmentaria) y miofasciales (multi-segmentación- tal) y luego a nivel de movilización de las restricciones ", a continuación, estabilizar el «dar» que se relaciona con síntomas y patología. Tanto a nivel local y mundial los sistemas de estabilidad debe ser nueva formación al mismo tiempo. Los músculos también pueden se debilitan por el desuso y que pueden requerir entrenamiento de la fuerza, así como la estabilidad de reciclaje. La terapeuta también debe ser consciente de la en ¯ uencia de la no- mecanismos mecánicos dolor en la percepción del paciente- ción de los síntomas. Por último, la formación especí ® c debe se integren en la función. Referencias Bergmark un 1989 de estabilidad de la columna lumbar. Un estudio realizado en ingeniería mecánica. 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