DOLOR LUMBAR

EPIDEMIOLOGÍA DEL DOLOR LUMBAR DEFINICIÓN. El termino Lumbalgia se refiere a la presencia de un cuadro de doloren la zona lumbar.  CLASIFICACION Se puede distinguir entre:  1) Lumbalgia mecánica  2) Lumbalgia inflamatoria LUMBALGIA MECÁNICA. Características clínicas: • Instauración aguda. • Se acompaña de impotencia funcional. • Mejora con el reposo. • Puede irradiarse. • Se acompaña de rigidez en reposo de corta duración. LUMBALGIA INFLAMATORIA. Características clínicas: • Instauración lenta y progresiva. • Predominio nocturno. • No mejora con el reposo. • Puede irradiarse hacia la pierna. • Se acompaña de rigidez matutina > 30 ´. • Duración > 3 meses. • Edad de inicio > 35 años EPIDEMIOLOGIA Importancia: 1. Procura información: valorar los recursos. 2. Informa sobre la historia natural: pronóstico y tratamiento. 3. Identifica los factores de riesgo. Factores de riesgo: 1. Ocupacionales: trabajo físico pesado. 2. Edad: entre 35 – 55 años. 3. Mujeres: después de la menopausia. 4. La estatura. EPIDEMIOLOGIA Factores de riesgo (incapacidad): 1. Factores diagnósticos: poco impacto. 2. Factores terapéuticos: reposo prolongado y la cirugía mal indicada. 3. Factores educativos y de ingresos: bajo nivel cultural y bajos ingresos. 4. Factores laborales: insatisfacción, ambiente desagradable, etc. EPIDEMIOLOGIA Duración de la incapacidad: Factor predictivo más importante 1. Más de 6 meses: 50% de probabilidad de vuelta al trabajo. 2. Más de 1 año: el 20% de probabilidad. 3. Más de 2 años: probabilidad prácticamente nula.. Epidemiología Dolor músculo-esquelético en el mundo La Artrosis afecta al 75% > 70 años.  Dolor grave por Artrosis 40 millones de personas.  En 2020 afectará a 60 millones. Lumbalgia en USA.  – Incidencia 5%. Probabilidad durante vida, 60-85%.  – Mayor incidencia 40-50 años (laboral).  – El 7% deriva a incapacidad definitiva.  – 3% de población laboral: baja superior a 31 días por dolor lumbar. DOLOR DE CARACTERISTICAS MECANICAS El dolor mecánico 90% de los casos suele iniciarse de forma aguda, y se puede relacionar con un acontecimiento específico.  Empeora con los movimientos  Mejora con el reposo  Puede empeorar con el decúbito y mejorar cuando se adopta una postura adecuada  No despierta al paciente en la noche  Puede ser con compromiso radicular .(9%), sin compromiso radicular (80%) o mixto (11%) DOLOR DE CARACTERISTICAS INFLAMATORIAS El dolor inflamatorio, 10% de los casos suele iniciarse de manera progresiva y gradual, sin causa aparente  Empeora con los movimientos  No mejora con el reposo  Se puede acompañar de rigidez matutina de más de 30 minutos  Se puede acompañar de signos de alerta como  ...astenia, anorexia, fiebre, perdida de peso  Es necesario descartar patologias asociadas La relación con el reposo y la movilización de la columna es el dato clave para discriminar entre dolor inflamatorio y mecánico.  El dolor inflamatorio no mejora con el reposo, evoluciona progresivamente y se asocia frecuentemente con rigidez matutina  La irradiación del dolor y la exploración física son claves para establecer la existencia de compromiso radicular  La irradiación en caso de dolor radicular va por debajo de la rodilla y sigue el trayecto de la metámera  La evolución de una lumbalgia es muy importante desde el punto de vista diagnostico como del abordaje terapéutico LUMBALGIA MECANICA AGUDA  Definición de caso  Paciente con dolor lumbar de origen osteomuscular, con características mecánicas, sin dolor de irradiación radicular y de evolución menor de 3 semanas Abordaje La valoración del paciente con lumbalgia aguda mecánica está dirigida a:  Alcanzar un diagnóstico correcto  Descartar complicaciones en pacientes con indicios clínicos factores de riesgo de cuadros graves  Descartar que exista una afección radicular o medular  Establecer la presencia de condicionantes y desencadenantes del cuadro como sedentarismo y reposo prolongado en cama Factores de riesgo en la actividad laboral:  Trabajos físicamente duros.  Realización de un esfuerzo no habitual LUMBALGIA MECANICA AGUDA CUANDO RELIZAR PRUEBAS COMPLEMENTARIAS  Rx lumbar simple AP y lateral: No se realiza de rutina, Se debe realizar en los siguientes casos  Pacientes mayores de 50 años o menores de 20 con primer episodio  Pacientes con indicios claros de alarma  No mejoría con 3 o 4 días de reposo absoluto  Persistencia de dolor tras 15 días de tratamiento  Valorar en la placa lumbar los defectos de forma y los de postura.  Hemograma y VG, solo esta indicado en los pacientes con factores de riesgo de gravedad LUMBALGIA CON AFECCION RADICULAR  Paciente con dolor lumbar con irradiación a la extremidad inferior y que la historia clínica y la exploración básica han identificado como posible radiculalgia

EPIFISIOLISIS DE CADERA

EPIFISIOLISIS DE CADERA EPIFISIOLISIS DE CADERA Definición Se trata de un deslizamiento epifiso-metafisario, generalmente progresivo y ligado a una patología previa del cartílago de crecimiento, y que causa una resistencia disminuida ante las fuerzas biomecánicas originadas en ésta región anatómica y cuyo resultado sería una coxa vara que es la deformidad que la caracteriza (la cadera en forma de revolver). La aparición exclusiva en la pubertad y relacionada casi siempre con un aspecto físico de alteración endocrina ha hecho pensar en un origen hormonal. Características especiales: Hábito adiposo-genital (por alteración endócrina) Suele afectar con más frecuencia a la cadera izquierda que la derecha y la frecuencia de casos bilaterales parece variar en función del seguimiento, pudiendo debutar con porcentajes entre el 9-13%, aunque en revisiones tardías puede subir este porcentaje hasta cifras del 50-60%.En casos de endocrinopatía es frecuente el inicio bilateral simultáneo. La etiología es desconocida y hoy persiste la controversia entre el origen puramente mecánico y otros factores patológicos que pudieran alterar la resistencia del cartílago de crecimiento. Las dos hipótesis que hasta el momento han prevalecido son la de causa hormonal y la de origen mecánico.No es la Epifisiolisis Traumática Todos estos hechos hacen pensar que en la articulación de la cadera se dan las condiciones anatómicas idóneas para que, sobre un cartílago de crecimiento en los límites de resistencia ante fuerzas de cizallamiento normalmente originadas, y debilitada por la acción de otros factores en algunos pacientes, las sutiles variaciones anatómicas, unidas al sobrepeso y a la lógica actividad física desarrollada a estas edades, sean motivos suficientes para ocasionar el fallo en dicha estructura, comenzar el deslizamiento y originar la deformidad que la caracteriza. Clasificación La Epifisiolisis podemos clasificarla ateniéndonos a varios criterios tales como la dirección del desplazamiento, duración de los síntomas, grado de desplazamiento y también según el grado de estabilidad. Tiene interés por valorar el grado de deformidad y plantear el posible tratamiento a seguir. La valoración se realiza en la proyección radiográfica axial (posición de Lowestein, patas de rana) y lo hace en: - Pre-deslizamiento, sólo están presentes anomalías fisarias . Rarefacción en la placa, está agrandada. - Mínimo o Ligero, cuando presenta un deslizamiento angular menor de 30º - Moderado, cuando el desplazamiento está entre 30-60º - Grave o Severo, cuando el desplazamiento es mayor de 60º La exploración de las caderas pondrá de manifiesto una limitación de la movilidad de la cadera afecta, en especial de la abducción y rotación interna. También presentará claudicación a la marcha y un signo de Trendelemburg positivo. En este grupo de Epifisiolisis de cadera estables o crónicas son frecuentes, hasta en un 30% de los casos, los errores diagnósticos y pueden etiquetarse de dolores de crecimiento, lesión muscular, lesiones meniscales, enfermedad de Osgood-Schlatter, fiebre reumática, etc. Ello es debido a la vaguedad de los síntomas, intermitencia de los mismos y exploraciones radiológicas inadecuadas. Las Epifisiolisis inestables constituyen un grupo de pacientes que se presentan con menos frecuencia que el anterior, y lo constituyen las Epifisiolisis con deslizamientos agudos sobre crónicos y agudos. Clínica Cursan con un dolor agudo y vivo de comienzo brusco, que data de cierta duración. El paciente suele acudir de urgencia a un centro hospitalario, presentando una impotencia funcional absoluta sin posibilidad de carga. El inicio es un traumatismo poco violento, tales como un salto, rotación brusca del tronco con pie fijo, abducción forzada etc. Investigando antecedentes, es posible descubrir crisis previas de molestias o dolor con las mismas características que las descritas para las estables. El hecho de que tal desplazamiento sea hacia la cara posterior, hace que sea necesaria la radiografía en proyección axial para su valoración. CIRUGÍA DE LA CADERA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE Epifisiolisis de la cadera del adolescente Consiste en un desplazamiento del cuello del fémur respecto de la cabeza femoral, sin antecedente traumático o después de un traumatismo poco importante. .  Epifisiolisis de la cadera. Desplazamiento del cuello sobre la cabeza femoral. Típicamente afecta a niños y niñas en edad puberal (10-12 años las niñas; 12-14 años los niños) y con tendencia a la obesidad. Existe una variante de epifisiolisis llamada “juvenil”, que aparece en niños y niñas con algún trastorno endocrino y se manifiesta a edades mas tempranas (8-10 años en niñas; 10-12 años en niños). En esta forma juvenil, es frecuente que las dos caderas estén afectadas. Los pacientes con esta lesión presentan cojera y dolor de intensidad variable en relación con los esfuerzos físicos. Tienden a caminar con el pie de la pierna afecta girado hacia fuera. El tratamiento siempre es quirúrgico y consiste en la colocación de un tornillo percutáneo mediante control de televisión (Fig 14), para que fije la cabeza y el cuello femoral y se obtenga la soldadura de la cabeza con el cuello. Los pacientes caminan al día siguiente con ayuda de dos bastones. Se utilizan 2 o 3 clavos percutáneos (clavos Knowles) Grado 0-1= clavo Grado 2-3= reducción y luego se hace la fijación. Puede apoyar a los 90 días. Se retiran los clavos a partir de los 18 meses. Osteotomía a Cielo Abierto: hace una cuña sustractiva para colocar la epífisis arriba. Epifisiolisis de la cadera. Colocación percutánea con control de televisión de un tornillo en el CENTRO del cuello y cabeza femoral. En la forma juvenil de la lesión, es muy recomendable intervenir la cadera afecta y también la opuesta, ya que en un elevado número de casos el defecto es bilateral  Epifisiolisis bilateral de caderas. Enclavamiento bilateral. Secuela: artrosis. Complicaciones: el clavo puede lesionar la placa de crecimiento. Resumen: El diagnóstico clínico debe ser precoz y basarse en la valoración de los síntomas y su localización ante un Pre-adolescente, frecuente-mente con sobrepeso y con altura superior a la media. Recordar las gonalgias.