EPIFISIOLISIS DE CADERA

EPIFISIOLISIS DE CADERA EPIFISIOLISIS DE CADERA Definición Se trata de un deslizamiento epifiso-metafisario, generalmente progresivo y ligado a una patología previa del cartílago de crecimiento, y que causa una resistencia disminuida ante las fuerzas biomecánicas originadas en ésta región anatómica y cuyo resultado sería una coxa vara que es la deformidad que la caracteriza (la cadera en forma de revolver). La aparición exclusiva en la pubertad y relacionada casi siempre con un aspecto físico de alteración endocrina ha hecho pensar en un origen hormonal. Características especiales: Hábito adiposo-genital (por alteración endócrina) Suele afectar con más frecuencia a la cadera izquierda que la derecha y la frecuencia de casos bilaterales parece variar en función del seguimiento, pudiendo debutar con porcentajes entre el 9-13%, aunque en revisiones tardías puede subir este porcentaje hasta cifras del 50-60%.En casos de endocrinopatía es frecuente el inicio bilateral simultáneo. La etiología es desconocida y hoy persiste la controversia entre el origen puramente mecánico y otros factores patológicos que pudieran alterar la resistencia del cartílago de crecimiento. Las dos hipótesis que hasta el momento han prevalecido son la de causa hormonal y la de origen mecánico.No es la Epifisiolisis Traumática Todos estos hechos hacen pensar que en la articulación de la cadera se dan las condiciones anatómicas idóneas para que, sobre un cartílago de crecimiento en los límites de resistencia ante fuerzas de cizallamiento normalmente originadas, y debilitada por la acción de otros factores en algunos pacientes, las sutiles variaciones anatómicas, unidas al sobrepeso y a la lógica actividad física desarrollada a estas edades, sean motivos suficientes para ocasionar el fallo en dicha estructura, comenzar el deslizamiento y originar la deformidad que la caracteriza. Clasificación La Epifisiolisis podemos clasificarla ateniéndonos a varios criterios tales como la dirección del desplazamiento, duración de los síntomas, grado de desplazamiento y también según el grado de estabilidad. Tiene interés por valorar el grado de deformidad y plantear el posible tratamiento a seguir. La valoración se realiza en la proyección radiográfica axial (posición de Lowestein, patas de rana) y lo hace en: - Pre-deslizamiento, sólo están presentes anomalías fisarias . Rarefacción en la placa, está agrandada. - Mínimo o Ligero, cuando presenta un deslizamiento angular menor de 30º - Moderado, cuando el desplazamiento está entre 30-60º - Grave o Severo, cuando el desplazamiento es mayor de 60º La exploración de las caderas pondrá de manifiesto una limitación de la movilidad de la cadera afecta, en especial de la abducción y rotación interna. También presentará claudicación a la marcha y un signo de Trendelemburg positivo. En este grupo de Epifisiolisis de cadera estables o crónicas son frecuentes, hasta en un 30% de los casos, los errores diagnósticos y pueden etiquetarse de dolores de crecimiento, lesión muscular, lesiones meniscales, enfermedad de Osgood-Schlatter, fiebre reumática, etc. Ello es debido a la vaguedad de los síntomas, intermitencia de los mismos y exploraciones radiológicas inadecuadas. Las Epifisiolisis inestables constituyen un grupo de pacientes que se presentan con menos frecuencia que el anterior, y lo constituyen las Epifisiolisis con deslizamientos agudos sobre crónicos y agudos. Clínica Cursan con un dolor agudo y vivo de comienzo brusco, que data de cierta duración. El paciente suele acudir de urgencia a un centro hospitalario, presentando una impotencia funcional absoluta sin posibilidad de carga. El inicio es un traumatismo poco violento, tales como un salto, rotación brusca del tronco con pie fijo, abducción forzada etc. Investigando antecedentes, es posible descubrir crisis previas de molestias o dolor con las mismas características que las descritas para las estables. El hecho de que tal desplazamiento sea hacia la cara posterior, hace que sea necesaria la radiografía en proyección axial para su valoración. CIRUGÍA DE LA CADERA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE Epifisiolisis de la cadera del adolescente Consiste en un desplazamiento del cuello del fémur respecto de la cabeza femoral, sin antecedente traumático o después de un traumatismo poco importante. .  Epifisiolisis de la cadera. Desplazamiento del cuello sobre la cabeza femoral. Típicamente afecta a niños y niñas en edad puberal (10-12 años las niñas; 12-14 años los niños) y con tendencia a la obesidad. Existe una variante de epifisiolisis llamada “juvenil”, que aparece en niños y niñas con algún trastorno endocrino y se manifiesta a edades mas tempranas (8-10 años en niñas; 10-12 años en niños). En esta forma juvenil, es frecuente que las dos caderas estén afectadas. Los pacientes con esta lesión presentan cojera y dolor de intensidad variable en relación con los esfuerzos físicos. Tienden a caminar con el pie de la pierna afecta girado hacia fuera. El tratamiento siempre es quirúrgico y consiste en la colocación de un tornillo percutáneo mediante control de televisión (Fig 14), para que fije la cabeza y el cuello femoral y se obtenga la soldadura de la cabeza con el cuello. Los pacientes caminan al día siguiente con ayuda de dos bastones. Se utilizan 2 o 3 clavos percutáneos (clavos Knowles) Grado 0-1= clavo Grado 2-3= reducción y luego se hace la fijación. Puede apoyar a los 90 días. Se retiran los clavos a partir de los 18 meses. Osteotomía a Cielo Abierto: hace una cuña sustractiva para colocar la epífisis arriba. Epifisiolisis de la cadera. Colocación percutánea con control de televisión de un tornillo en el CENTRO del cuello y cabeza femoral. En la forma juvenil de la lesión, es muy recomendable intervenir la cadera afecta y también la opuesta, ya que en un elevado número de casos el defecto es bilateral  Epifisiolisis bilateral de caderas. Enclavamiento bilateral. Secuela: artrosis. Complicaciones: el clavo puede lesionar la placa de crecimiento. Resumen: El diagnóstico clínico debe ser precoz y basarse en la valoración de los síntomas y su localización ante un Pre-adolescente, frecuente-mente con sobrepeso y con altura superior a la media. Recordar las gonalgias.

ENFERMEDAD DE PERTHES

Concepto: La enfermedad de Legg-Calve-Perthes se presenta cuando la cabeza del fémur en la cadera no recibe suficiente sangre, causando la muerte del hueso. El hueso muerto es débil, lo cual hace que la cabeza de dicho hueso colapse y se aplane. Generalmente, sólo una de las caderas está afectada, aunque es posible que ambas desarrollen la condición. Es un proceso regenerativo , donde aumenta la vascularización de la cabeza, hay aposición de hueso neoformado yel núcleo de osificación se hace más denso. La cabeza se puede reparar y recuperar o se puede colapsar con la subsiguiente alteración de la cabeza y el cuello (coxa plana, coxa magna, cadera en bisagra). Historia: La primera descripción fue de Waldeström (1909), que la relacionó con tuberculosis. Arthur Legg (EEUU), Jaques Calvé (Francia) y Georg Perthes (Alemania), en 1910, lo califican de enfermedad no infecciosa, distinta de la TBC, autolimitada, que produce secuelas (coxa plana). Debido a lo similar de la descripción, se la conoce como "enfermedad de Legg-Calvé-Perthes". Phemister, en 1921, describió los cambios patológicos aceptados hoy día. Epidemiología: Sexo: más frecuente en niños que en niñas. (4/1). Monolateral más frecuente que bilateral (85-90%) Incidencia: cinco niños por cada 100000 menores de 15 años. Edad: entre 2-10 años, más frecuente entre 4-8, pico en los 5,5 años. Se asocia a un retraso en la edad esquelética. Patogenia: Trastorno isquémico transitorio de la cabeza femoral, que produce al menos dos infartos óseos (uno sólo se resuelve siempre). Etiología: desconocida. Vascularización de la cabeza femoral: vasos metafisarios (disminuyen gradualmente hasta los 4 años). vasos epifisarios, van por los retináculos (entre los cuatro y los siete años la irrigación depende de estos vasos que pueden quedar comprimidos si aumenta la presión intracapsular) vasos del ligamento redondo(aumentan a partir de los siete años). Teorías de posibles causas: Traumática: micro traumatismos de repetición provocarían lesiones vasculares (parte anterior de epífisis y reborde cotiloideo). Hay un traumatismo único e intenso que provocaría una sinovitis en el 30 al 50% de los niños con enfermedad de Perthes. Infecciosa: provocaría una sinovitis por mecanismo directo que originaría una isquemia por aumento de la presión intracapsular. Inflamatoria o de taponamiento: una sinovitis provocaría un aumento de la presión intracapsular que comprimiría los vasos retinaculares. Factores estáticos: asociación con coxa valga. Vascular: bloqueo total o parcial del aporte sanguíneo, por embolia, trombosis, etc. Hallazgos clínicos: Cojera espontánea (lo más frecuente) con o sin dolor. Limitación de la movilidad de la cadera, sobre todo la rotación interna y la abducción. Puede ser asintomático. Sinovitis. Generalmente, el niño se queja de dolor en la cadera, el cual se intensifica cuando realiza alguna actividad física. Es posible también que el dolor se presente en las áreas del muslo, ingle o rodilla. En la mayoría de los casos, el niño manifiesta que el reposo le alivia el dolor. Hallazgos radiológicos: Se deben hacer radiografías bilaterales. El cambio radiológico más precoz, es una disminución del tamaño del núcleo de osificación epifisario proximal femoral. Aumento del grosor de partes blandas periarticulares Fase de inicio o isquémica: aumento de la densidad radiológica del núcleo epifisario proximal, Fractura subcondral, hueso necrótico subyacente. Fase de reabsorción o fragmentación: Grado I: afectación de zona anteroexterna. Grado II: afectación de la cara anterior, interna y superior, aplastamiento importante e imágenes quisticas a nivel metafisario. Grado III: afectación de la epífisis hasta el 75%, ensanchamiento del cuello femoral. Grado IV: afectación completa de toda la cabeza femoral. Fase de reosificación o curación: Fase definitiva de remodelación: dependiendo de los factores pronósticos y del tratamiento quedaran una mayor o menor deformidad. Signos radiológicos de mal pronóstico: Signo de Gage: osteoporosis a nivel de zona superoexterna de epífisis y metáfisis. Calcificaciones a nivel de vertiente externa: se interpretan como fracturas marginales epífisarias externas. Subluxación o excentracion de la cabeza: aumento de la distancia entre cabeza femoral y el cotilo(probable aumento del cartilago articular). Alteraciones metafisarias marcadas: osteoporosis difusa en banda. Horizontalización del cartilago de conjunción, se asocia a coxa valga. Otros métodos diagnósticos: Artrografía: para ver la cabeza femoral y la congruencia articular, imprescindible si se piensa hacer tratamiento quirúrgico. Gammagrafía: se ven defectos en la captación. RMN: importante en el diagnóstico precoz y para las revisiones. Ecografía: detección de efusiones articulares. Tratamiento: No tiene cura ni se puede prevenir. La enfermedad es un proceso autolimitado. Hay que prevenir y tratar las secuelas. Fase activa: Conseguir y mantener un movimiento articular satisfactorio. Prevenir la deformidad. Corregir la deformidad. Fase definitiva: Prevenir la artrosis. Tratar la artrosis. Lo más importante es prevenir la deformidad, para ello es fundamental la " contención" de la cabeza afecta en el acetábulo, con el fin de rehacer su forma concéntrica según el principio de "plasticidad biológica". El objetivo del tratamiento es preservar la forma redondeada de la cabeza femoral y evitar que se deforme durante el transcurso del trastorno. Las opciones de tratamiento dependen del dolor y la rigidez de la cadera y de los cambios que muestran las radiografías a través del tiempo, así como también de la porción de la cabeza femoral que ha colapsado. Generalmente, el primer paso del tratamiento consiste en recuperar el movimiento de la cadera y eliminar el dolor provocado por la tensión muscular alrededor de ella y la inflamación dentro la articulación. El tratamiento puede incluir: Reposo Restricciones de la actividad Medicamentos: antiinflamatorios. Reposo en cama y tracción Yeso o aparatos ortopédicos (para mantener la cabeza femoral en el cótilo de la cadera, permitir el movimiento restringido de la articulación y que el fémur tome nuevamente su forma redondeada). Cirugía (para mantener la cabeza femoral en el cótilo de la cadera): osteotomía femoral varizante o desrrotadora o ambas Osteotomía pélvica con tenotomía de aductores y relajamiento de psoas-iliaco (pacientes con extrusión de más del 20%). Fisioterapia (para fortalecer los músculos de la cadera y estimular su movimiento). Muletas o silla de ruedas (en algunos casos). Tratamiento de la artrosis secundaria: Artrodesis. Artroplastia. Concepto: La enfermedad de Legg-Calve-Perthes se presenta cuando la cabeza del fémur en la cadera no recibe suficiente sangre, causando la muerte del hueso. El hueso muerto es débil, lo cual hace que la cabeza de dicho hueso colapse y se aplane. Generalmente, sólo una de las caderas está afectada, aunque es posible que ambas desarrollen la condición. Es un proceso regenerativo , donde aumenta la vascularización de la cabeza, hay aposición de hueso neoformado yel núcleo de osificación se hace más denso. La cabeza se puede reparar y recuperar o se puede colapsar con la subsiguiente alteración de la cabeza y el cuello (coxa plana, coxa magna, cadera en bisagra). Historia: La primera descripción fue de Waldeström (1909), que la relacionó con tuberculosis. Arthur Legg (EEUU), Jaques Calvé (Francia) y Georg Perthes (Alemania), en 1910, lo califican de enfermedad no infecciosa, distinta de la TBC, autolimitada, que produce secuelas (coxa plana). Debido a lo similar de la descripción, se la conoce como "enfermedad de Legg-Calvé-Perthes". Phemister, en 1921, describió los cambios patológicos aceptados hoy día. Epidemiología: Sexo: más frecuente en niños que en niñas. (4/1). Monolateral más frecuente que bilateral (85-90%) Incidencia: cinco niños por cada 100000 menores de 15 años. Edad: entre 2-10 años, más frecuente entre 4-8, pico en los 5,5 años. Se asocia a un retraso en la edad esquelética. Patogenia: Trastorno isquémico transitorio de la cabeza femoral, que produce al menos dos infartos óseos (uno sólo se resuelve siempre). Etiología: desconocida. Vascularización de la cabeza femoral: vasos metafisarios (disminuyen gradualmente hasta los 4 años). vasos epifisarios, van por los retináculos (entre los cuatro y los siete años la irrigación depende de estos vasos que pueden quedar comprimidos si aumenta la presión intracapsular) vasos del ligamento redondo(aumentan a partir de los siete años). Teorías de posibles causas: Traumática: micro traumatismos de repetición provocarían lesiones vasculares (parte anterior de epífisis y reborde cotiloideo). Hay un traumatismo único e intenso que provocaría una sinovitis en el 30 al 50% de los niños con enfermedad de Perthes. Infecciosa: provocaría una sinovitis por mecanismo directo que originaría una isquemia por aumento de la presión intracapsular. Inflamatoria o de taponamiento: una sinovitis provocaría un aumento de la presión intracapsular que comprimiría los vasos retinaculares. Factores estáticos: asociación con coxa valga. Vascular: bloqueo total o parcial del aporte sanguíneo, por embolia, trombosis, etc. Hallazgos clínicos: Cojera espontánea (lo más frecuente) con o sin dolor. Limitación de la movilidad de la cadera, sobre todo la rotación interna y la abducción. Puede ser asintomático. Sinovitis. Generalmente, el niño se queja de dolor en la cadera, el cual se intensifica cuando realiza alguna actividad física. Es posible también que el dolor se presente en las áreas del muslo, ingle o rodilla. En la mayoría de los casos, el niño manifiesta que el reposo le alivia el dolor. Hallazgos radiológicos: Se deben hacer radiografías bilaterales. El cambio radiológico más precoz, es una disminución del tamaño del núcleo de osificación epifisario proximal femoral. Aumento del grosor de partes blandas periarticulares Fase de inicio o isquémica: aumento de la densidad radiológica del núcleo epifisario proximal, Fractura subcondral, hueso necrótico subyacente. Fase de reabsorción o fragmentación: Grado I: afectación de zona anteroexterna. Grado II: afectación de la cara anterior, interna y superior, aplastamiento importante e imágenes quisticas a nivel metafisario. Grado III: afectación de la epífisis hasta el 75%, ensanchamiento del cuello femoral. Grado IV: afectación completa de toda la cabeza femoral. Fase de reosificación o curación: Fase definitiva de remodelación: dependiendo de los factores pronósticos y del tratamiento quedaran una mayor o menor deformidad. Signos radiológicos de mal pronóstico: Signo de Gage: osteoporosis a nivel de zona superoexterna de epífisis y metáfisis. Calcificaciones a nivel de vertiente externa: se interpretan como fracturas marginales epífisarias externas. Subluxación o excentracion de la cabeza: aumento de la distancia entre cabeza femoral y el cotilo(probable aumento del cartilago articular). Alteraciones metafisarias marcadas: osteoporosis difusa en banda. Horizontalización del cartilago de conjunción, se asocia a coxa valga. Otros métodos diagnósticos: Artrografía: para ver la cabeza femoral y la congruencia articular, imprescindible si se piensa hacer tratamiento quirúrgico. Gammagrafía: se ven defectos en la captación. RMN: importante en el diagnóstico precoz y para las revisiones. Ecografía: detección de efusiones articulares. Tratamiento: No tiene cura ni se puede prevenir. La enfermedad es un proceso autolimitado. Hay que prevenir y tratar las secuelas. Fase activa: Conseguir y mantener un movimiento articular satisfactorio. Prevenir la deformidad. Corregir la deformidad. Fase definitiva: Prevenir la artrosis. Tratar la artrosis. Lo más importante es prevenir la deformidad, para ello es fundamental la " contención" de la cabeza afecta en el acetábulo, con el fin de rehacer su forma concéntrica según el principio de "plasticidad biológica". El objetivo del tratamiento es preservar la forma redondeada de la cabeza femoral y evitar que se deforme durante el transcurso del trastorno. Las opciones de tratamiento dependen del dolor y la rigidez de la cadera y de los cambios que muestran las radiografías a través del tiempo, así como también de la porción de la cabeza femoral que ha colapsado. Generalmente, el primer paso del tratamiento consiste en recuperar el movimiento de la cadera y eliminar el dolor provocado por la tensión muscular alrededor de ella y la inflamación dentro la articulación. El tratamiento puede incluir: Reposo Restricciones de la actividad Medicamentos: antiinflamatorios. Reposo en cama y tracción Yeso o aparatos ortopédicos (para mantener la cabeza femoral en el cótilo de la cadera, permitir el movimiento restringido de la articulación y que el fémur tome nuevamente su forma redondeada). Cirugía (para mantener la cabeza femoral en el cótilo de la cadera): osteotomía femoral varizante o desrrotadora o ambas Osteotomía pélvica con tenotomía de aductores y relajamiento de psoas-iliaco (pacientes con extrusión de más del 20%). Fisioterapia (para fortalecer los músculos de la cadera y estimular su movimiento). Muletas o silla de ruedas (en algunos casos). Tratamiento de la artrosis secundaria: Artrodesis. Artroplastia.