LA TECNICA DE REBOTES EN EL TRABAJO DE FLEXIBILIDAD

AUTORES: Miguel Vidal Barbier (*)/ Profesor de Educación Física del Instituto de Bachillerato Honorio García de La Vall d'Uixó (Castellón). Miguel Vidal Almiñana / Licenciado en Ciencias de la Actividad Física y el Deporte. Miguel@vsutemi.com I.E.S HONORI GARCIA (La Vall d’Uixó) (*) Dirección Particular: Avda. Jaume I nº 73. 12600 La Vall d'Uixó (Castellón). Teléfono: (964) 660202 TESTS, EJERCICIO Y MEJORA FISICA 1 JUSTIFICACIÓN Dentro de los mitos de la Educación Física, últimamente ha aparecido uno sobre el trabajo de flexibilidad en cuanto a lo perjudicial que puede llegar a se el trabajar ésta a través de los rebotes, no encontramos en ninguna revista científica ningún estudio que avale tal afirmación pero tal concepto se extiende en el mundo del entrenamiento e incluso está llegando a los centros educativos. OBJETIVO Pretendemos hacer un estudio Fisiológico sobre las bases de tal afirmación para romper con dicha creencia, asimismo expondremos una experiencia propia realizada sobre el trabajo de flexibilidad que nos puede aportar un poco de luz al entrenamiento de la flexibilidad. CONTENIDO EL MITO DE LOS REBOTES EN EL TRABAJO DE FLEXIBILIDAD El que algunos profesionales del ejercicio estén en contra del trabajo de rebotes para el trabajo de flexibilidad, viene de la creencia de que al trabajar con rebotes el sujeto se puede lesionar, y la argumentación que sostiene tal concepción es que cuando estiramos el músculo con la acción del rebote, este estiramiento provocará el disparo del reflejo miotático y en consecuencia actuarán dos fuerzas opuestas sobre el músculo, una que estira (la que realizamos con el movimiento del rebote) y otra que contraerá el músculo provocada por el reflejo miotático, dando como resultado una tensión creada por fuerzas opuestas, que puede romper fibras musculares. Este razonamiento sería correcto siempre y cuando se activase el reflejo miotático dinámico, pero como describiremos en el estudio sobre el reflejo miotático, para que éste se de, hace falta que el estiramiento sea brusco, como sucede en un salto plimétrico, y esto no se puede dar cuando trabajamos con rebotes. ESTUDIO DEL REFLEJO MIOTATICO O DE EXTENSION. El control muscular precisa de una información permanente del estado en que se encuentra el músculo, así requiere información de la longitud del músculo, de la velocidad con que se acorta y de la tensión de éste. Para proporcionar estos datos, el músculo dispone de dos tipos de sensores: los husos musculares situados en el vientre muscular (fibras intrafusales), que informan de la longitud del músculo y de la velocidad con que esta cambiando de longitud y por otra parte dispone de otros sensores situados en el tendón denominados los órganos tendinosos de Golgi que informan de la tensión tendinosa o su ritmo de cambio. La información procedente de estos receptores, sirven fundamentalmente para el control de los músculos, siendo este control casi exclusivo subconsciente. Con la información de los husos musculares se evitan roturas musculares pues permite frenar el movimiento antes de que el músculo sobrepase su elongación máxima, también permite el control de los movimientos al conocer de forma casi instantánea la longitud del músculo y velocidad a la que se mueve, también hacen que los movimientos sean suaves evitando las sacudidas que sin esa información se produciría, finalmente sirve para estabilizar la posición de ciertas articulaciones que TESTS, EJERCICIO Y MEJORA FISICA 2 dan apoyo al movimiento principal, al ser estimulados los husos de los músculos agonistas y antagonistas de una articulación por la activación gamma que hacen que ésta se fije. Siempre que se estira un músculo, la activación de los husos causa la contracción de las fibras musculares extrafusales del músculo estirado y de los músculos sinergistas más íntimamente ligados (simultáneamente se producirá una relajación de los músculos antagonistas, merced a la inervación reciproca). El circuito neuronal que produce tal reflejo esta formado por: los receptores, que son las fibras de bolsa y de cadena, la fibra eferente (tipo Ia y tipo II) que transmiten el estímulo hasta la motoneurona del asta anterior (muchas de las fibras aferentes antes de llegar a la motoneurona hacen sinapsis con interneuronas), desde ésta se transmite el estímulo de contracción a las fibras extrafusales y se contrae el músculo. ESTUDIO ANATOMICO-FISIOLOGICO Los husos musculares son pequeñas fibras que se agrupan en número de 3 a 12 fibras musculares intrafusales. La particularidad de estas fibras, es que en su parte central no poseen actina ni miosina, en consecuencia no pueden contraer esta parte y es precisamente en ella donde se realiza su función de receptor de información como se describirá más adelante. Los dos extremos de la fibra sin embargo si se contraen a través de las fibras motoras gamma (inervación eferente del huso), y en su contracción arrastran a la parte central del huso. Dentro de las fibras intrafusales encontramos fibras de dos tipos: las fibras musculares de bolsa y las fibras de cadena. En la porción central del huso muscular (fibras de saco y cadena) encontramos dos tipos de terminaciones nerviosas, como son las terminaciones primarias y las terminaciones secundarias. Las terminaciones primarias (fibras tipo Ia) que enrollan en forma de hélice la parte central de ambos tipos de fibras (las de saco y cadena) transmiten la información sensitiva hacia la médula espinal a la velocidad más elevada que se puede transmitir información nerviosa (70-120 m/s), y lo hacen gracias a que cuando se estira la parte central (no contráctil) de la fibra, la hélice se distorsiona, y este estímulo mecánico genera el potencial de acción que viaja hacia la médula espinal. Las terminaciones secundarias (fibras tipo II) sólo reciben información de las fibras de cadena, esta diferencia del tipo de receptor (de bolsa o cadena) que se inervan dan características distintas a los dos tipos de fibras, así mientras las terminaciones secundarias sólo transmiten información de la longitud del músculo, las primarias lo hacen tanto de la longitud como de la velocidad. La información de la longitud del músculo la transmiten los dos tipos de fibras (las primarias y las secundarias) y lo hacen cuando la porción central del huso (fibras de cadena) se estira con lentitud, aumentando el número de impulsos que transmiten casi proporcionalmente al grado de estiramiento sufrido. La información de los alargamientos lentos (que son recogidos por las fibras primarias y secundarias de su inervación sobre las fibras de cadena), mandan un número mayor de impulsos que indica que el músculo se ha estirado, y cuando se contrae se reducen los impulsos transmitidos, de esta forma se está dando continua información de la longitud de los músculos, tanto cuando se alarga como cuando se contrae permanecen un tiempo transmitiendo información. Sin embargo cuando se produce un alargamiento brusco del músculo, sólo la terminación primaria (que inerva las fibras de TESTS, EJERCICIO Y MEJORA FISICA 3 bolsa) es estimulada. “la terminación primaria responde de un modo vivísimo a una velocidad de cambio rápida en la longitud del huso. Incluso cuando la longitud del huso se alarga nada más que unas fracciones de micrómetro, si este hecho sucede en una fracción de segundo” (Guyton, A. Y Hall, J. 2006) su respuesta excitadora sigue sólo mientras se alarga la parte central de la fibra de bolsa. El reflejo miotático puede dividirse en dos componentes: el reflejo miotático dinámico que se produce cuando se estira bruscamente un músculo, con el estiramiento se alarga la fibra de bolsa y en consecuencia se produce el estímulo de la fibra Ia ó primaria que llegará a la motoneurona alfa, de donde saldrá un estímulo que provocará una contracción inmediata del músculo estirado. Por tanto el reflejo miotático dinámico, sirve para oponerse a los cambios súbitos de longitud en el músculo. Este reflejo finaliza una fracción de segundo después de que el músculo se haya estirado, pero después le sigue el reflejo miotático estatico más débil y que se mantiene un periodo desde ese instante. Este reflejo estático surge de las señales receptoras transmitidas por las fibras Ia y II (primarias y secundarias) que recogen la información de las fibras de cadena. Otra función de este reflejo, es que sirve para amortiguar y suavizar las contracciones musculares, que sin él se darían en sacudida, ya que los impulsos medulares muchas veces se transmiten a un músculo con un patrón irregular con un aumento de intensidad que dura unos milisegundos y después un descenso. Siempre que la corteza motora o cualquier otra área del encéfalo transmiten señales hacia la motoneurona alfa, las motoneuronas gamma reciben un estímulo simultáneo en la mayoría de los casos, a esto se llama coactivación de las motoneuronas alfa y gamma, haciendo que se contraigan al mismo tiempo las fibras extrafusales y las intrafusales de los husos, esto garantiza que el sensor (huso muscular) pueda permanecer vigente pues se evita que varíe la longitud de la porción central ya que si se acortarse su parte central (al ser arrastrado por la contracción de las fibras extrafusales) perdería su funcionalidad. Con lo que hemos explicado, podremos entender el porque se argumenta (de forma equivocada bajo nuestra concepción) el “no trabajar la flexibilidad a través de los rebotes”. La argumentación se basa en que cuando se trabaja la flexibilidad con rebotes se puede activar el reflejo miotático dinámico en su expresión de contracción súbita, y esto producirá una rotura de fibras musculares que se pretenden estirar, al concurrir una contracción refleja del músculo con el estiramiento voluntario del mismo. Pero para que este reflejo se dispare hace falta que se estire bruscamente el músculo, así con el estiramiento brusco se activan las fibras primarias de los husos musculares musculares, provocando una contracción refleja de las fibras extrafusales y de los músculos sinergistas. El proceso más detallado es: cuando un músculo es estirado repentinamente, se estiran la fibras extrafusales y en su estiramiento, éstas arrastra a las fibras intrafusales (husos) cuando la parte central de la fibra de bolsa se alarga, estimula a su nervio receptor , esto es, a las terminaciones de las fibras Ia ó primarias que transmitirán a gran velocidad el estímulo (alargamiento) hasta la médula espinal entrando por una raíz posterior estableciendo conexiones excitadoras y trasmitiendo su información al asta anterior de la sustancia gris de la médula conectando con la motoneurona alfa que emitirá un estimulo excitador de contracción hacia el músculo de donde procedía el huso, provocando una contracción refleja en un corto espacio de tiempo, simultáneamente las fibras primarias envía información a otra interneurona inhibidora TESTS, EJERCICIO Y MEJORA FISICA 4 que hace sinapsis con una motoneurona alfa del músculo antagonista , permitiendo de esta forma su relajación. Pero hay que tener en cuenta que la premisa principal que se exige para que se produzca el reflejo miotático dinámico es que el estiramiento sea “brusco” y eso no debe hacerse cuando se trabaja con rebotes ya que los movimientos deben ser lentos, y aun haciéndolo no sería lo suficientemente brusco como para poder disparar el reflejo miotático en su expresión de contración súbita, pero si que se incrementaría la tensión muscular ya que las fibras de bolsa se activan con el incremento de velocidad. Por otra parte hay autores (Hernandez Díaz, Pablo E. Pid: 789; Hedrick, Allen Pid: 184) que confundiendo la técnica de rebote con el movimiento balístico, indican que “en la extensión balística del músculo se crean fuerzas en cierto modo incontroladas que pueden exceder los límites de extensibilidad de la fibra muscular, produciendo de este modo microdesgarros dentro de la unidad músculo-tendinosa. Según Hernandez, J.L. y Manchón J.I. el lanzamiento (movimiento balístico) lo definen “son movimientos realizados a una velocidad uniformemente acelerada, de modo que la inercia del miembro lleva a la articulación hasta la amplitud máxima.” El rebote, según nosotros lo entendemos, es un movimiento doble que debe hacerse con una baja velocidad uniforme hasta el límite del recorrido, permitiendo una reacción elástica que de nuevo lo traslada a la posición inicial. Actuando de esta forma, es decir con insistencias no aceleradas (velocidad uniforme) y siempre de forma lenta, la activación de los husos musculares será poca ya que la activación de los sensores de bolsa (que son los que más actividad alfa producen) lo hacen por el alargamiento rápido (por la aceleración), y los sensores de cadena se activan (de forma memos intensa las motoneuronas alfa) por el cambio de longitud y por tanto la tensión muscular que creará será pequeña e ira descendiendo con el número de repeticiones, por adaptación del sensor, con cada insistencia la respuesta contráctil disminuirá progresivamente permitiendo una mayor amplitud de recorrido articular. Por otra parte el movimiento que realicemos, no debe llegar a provocar dolor pues como nos dice (Di Santo, Mario Pid: 34) “la aparición de dolor, no sólo no promueve un mayor desarrollo de flexibilidad sino que, además genera acciones reflejas locales cuyo resultado es el incremento del nivel de actividad contráctil y una mayor resistencia al estiramiento.” CONVENIENCIA DE UN ADECUADO FUNCINAMIENTO DEL REFLEJO MIOTÁTICO EN EL DEPORTE.- Cuando se realiza un golpeo de balón de fútbol, se activa el reflejo miotático (de los músculos que se estiran al extender la rodilla, es decir, de los isquiotibiales y glúteo), en el que el músculo agonista que es el cuadriceps debe ser frenado en su parte final de la extensión, para que se produzca un frenado progresivo, y éste es realizado por los músculos antagonistas glúteo e isquiotibiales, éstos actúan contrayéndose y así frenando el movimiento, gracias a la información que reciben de los husos musculares a través de fibras primarias y secundarias que informan tanto de la longitud (las primarias y secundarias) del músculo, como de la velocidad (las primarias) de su estiramiento, y esto permite conocer el estado del músculo y poder controlar su estiramiento y de esta forma se controla el frenado progresivo del movimiento de la pierna lanzada adelante en el golpeo y evita el brusco frenado que se originaría al chocar dos huesos y el tensado que provocaría la capsula sinovial de la rodilla, con las consecuencias negativas que ello implicaría. Así pues, vemos que el funcionamiento adecuado de este reflejo es fundamental para la mayoría de movimientos deportivos, así pues no solo no se debe TESTS, EJERCICIO Y MEJORA FISICA 5 evitar este tipo de entrenamiento en el campo deportivo, sino que es conveniente realizarlos para mejorar su funcionamiento. EXPERIENCIA PROPIA SOBRE EL TRABAJO DE REBOTES En el año sobre 1995 realizamos un estudio sobre la valoración de siete métodos de trabajar la flexibilidad (Vidal, M. 1995) sobre una muestra de 163 alumnos de tercero de B.U.P. del I.B. Honori Garcia, con una edad comprendida entre 16 y 17 años, de los cuales 73 eran chicos y 90 chicas. La medida de la flexibilidad se realizó con el "test del cubo" Los grupos formados y los métodos entrenados fueron los siguientes: GRUPO 1 (10 Chicos, 11 Chicas)= Flexibilidad estática activa --> Se alcanza el máximo recorrido articular sin rebote (movimiento) mediante sus propios músculos. GRUPO 2 (9 chicos, 11 chicas)= Flexibilidad estática pasiva ayudada --> Se alcanza el máximo recorrido articular sin rebote, mediante fuerzas externas (compañero). GRUPO 3 (8 chicos, 11 chicas)= Flexibilidad estática mixta --> Se alcanza el máximo recorrido articular sin rebote, mediante la fuerzas de sus propios músculos y sumando las fuerzas externas (compañero). GRUPO 4 (8 chicos, 11 chicas)= Flexibilidad dinámica activa --> Se alcanza el máximo recorrido articular con rebote mediante la acción de sus propios músculos. GRUPO 5 (9 chicos, 11 chicas)= Flexibilidad dinámica pasiva ayudada --> Se alcanza el máximo recorrido articular con rebote, mediante la acción de la colaboración de fuerzas externas (compañero) GRUPO 6 (9 chicos, 11 chicas)= Flexibilidad dinámica mixta --> Se alcanza el máximo recorrido articular con rebote mediante la acción de sus propios músculos y la colaboración de fuerzas externas (compañero) GRUPO 7 (10 chicos y 12 chicas)= Método de Kabat --> El sujeto alcanza su máximo recorrido articular por sus propias fuerzas, tras la cual realiza una contracción (isométrica) de los músculos estirados (por la oposición del compañero) durante seis segundos, tras lo cual se relaja y el compañero incrementa el recorrido articular, manteniendo esta nueva posición 10 segundos. GRUPO CONTROL formado por 10 chicos y 12 chicas Cada uno de los siete grupos experimentales trabajó durante seis semanas, y tres días por semana su métodos asignado de flexibilidad. Tras las seis semanas de trabajo, se efectuó la medida de la flexibilidad con el test del cubo. RESULTADOS 1) Cuando el trabajo de FLEXIBILIDAD es de tres días por semana y con cuatro TESTS, EJERCICIO Y MEJORA FISICA 6 repeticiones de 30 segundos durante seis semanas, únicamente se mejora la flexibilidad de los grupos que han empleado los métodos de entrenamiento estático pasivo ayudado (G2), y el dinámico activo (G4). Por lo tanto podemos aceptar la hipótesis inicial de que algunos métodos de flexibilidad mejoran más que otros el nivel de flexibilidad. 2) El nivel de flexibilidad de las chicas difiere del de los chicos 3) No hay ningún método que mejore la flexibilidad de los chicos y no la de las chicas y viceversa DISCURSION Según nuestro estudio, el mejor método para mejorar la flexibilidad, es el ESTATICO PASIVO AYUDADO, es decir el que se realiza cuando las fuerzas externas mantienen la posición del sujeto sin movimiento alguno. El segundo mejor método es el DINAMICO ACTIVO o de rebotes, realizado éste por las propias fuerzas del sujeto. Esta afirmación ultima choca con algunos estudios realizados anteriormente por otros autores, como el de Iashvili (1983) en que nos dice que los valores de flexibilidad activa son menores que los de la pasiva. Según hemos visto en nuestro trabajo el método de "rebotes" es el segundo mejor para desarrollar la flexibilidad en jóvenes de 16-17 años, además, hay que añadir que durante las seis semanas que duró el trabajo no hubo ninguna lesión en ninguno de los sujetos que participó en la experimentación. Otro punto a favor del trabajo de rebotes que podríamos argumentar, es que , la mayoría de los movimientos deportivos son realizados por lanzamiento de palancas, y por lo tanto el sistema de frenado agonista-antagonista se ve favorecido con este tipo de trabajo. Además de la falta de apoyo científico que tiene el desdeñar el trabajo de flexibilidad con la técnica de rebotes por las posibles lesiones que puede provocar, la práctica diaria de casi 30 años de profesión trabajando con rebotes y la ausencia total de lesiones, nos dan el convencimiento de que tal práctica no es nociva y se puede realizar sin ningún problema. Además como ya hemos indicado la mayoría de gestos deportivos implican lanzamientos de palancas que exigen un adecuado frenado de las mismas para evitar lesionarse y este frenado exige un perfecto funcionamiento de la información de los husos musculares que se activan con el trabajote flexibilidad con la técnica de rebote. TESTS, EJERCICIO Y MEJORA FISICA 7 BIBLIOGRAFIA 1. ALTER, M. J.: Los estiramientos. Bases científicas y desarrollo de ejercicios. Editorial Paidotribo, 1990. 2. Berne, R. Y Levy, M. Fisilolgia. Madrid: Harcourt, S.A. 2002. ISBN 84- 8174-550-2. 3. Di Santo, Mario. Bases Neurofisiológicas de la Flexibilidad (parte 2). Publice Estándar. 04/06/2000. Pid: 66. 4. Di Santo, Mario. Bases Neurofisiológicas de la Flexibilidad (parte 1). Publice Estándar. 04/06/2000. Pid: 34. 5. Guyton, A. Y Hall J. Tratado de fisiología médica. Madrid: Grafos, S.A. Arte sobre el papel. 2006. ISBN 13: 978-84-8174-926-7. 6. Hedrick, Allen. Entrenamiento dinámico de la flexibilidad. Publice Estándar. 05/03/2007. Pid: 784. 7. Hernandez Díaz, Pablo H. Flexibilidad. Evidencia científica y metodología del entrenamiento. Publice Premium. 14/03/2007. Pid: 789. 8. Hernandez, J.L. Y Manchón J.I. Gimnastica. 9. Iashvili, A. V.: Activa and passive flexibylity in athletes specializing in different sport. Soviet Sport review, 1983. 10. Lamb, D. Fisiologia del ejercicio respuestas y adaptaciones.Madrid: Editorial Auguroto Pila Teleña, 1985. ISBN 84-85515-12-9. 11. Vidal, M. (1995) Valoración de siete métodos de desarrollo de la flexibilidad. Apunts medicina de l’esport. XXXII, 125:195-201.

FLEXIBILIDAD. Modulo 1

Flexibilidad: Esta es la primera parte del modulo de flexibilidad,que quiero entregarle a todos los que siguen esta pagina,quiero destacar la colaboracion directa de mi amigo y colega el Lic. Bonazzola javier, al cual le debo mucho en mi carrera como profesional y se merece el mayor de los reconocimientos dentro del mundo de la kinesiologia y deporte,hago esta mencion,porque la segunda parte de este modulo,es de su autoria, en el libro que despues citaremos. CONCEPTO DE FLEXIBILIDAD. MARCO TEORICO La flexibilidad es la capacidad psicomotora responsable de la reducción y minimización de todos los tipos de resistencias que las estructuras neuro-mió-articulares de fijación y estabilización ofrecen al intento de ejecución voluntaria de movimientos de amplitud angular óptima, producidos tanto por la acción de agentes endógenos (contracción del grupo muscular antagonista) como exógenos (propio peso corporal, compañero, sobrecarga, inercia, otros implementos, etc.) Este es un Mapa conceptual de la Flexibilidad, el cual será desarrollado en el presente trabajo. El grado de desarrollo de la flexibilidad es uno de los factores más importantes que determinan el nivel del deportista. En nuestro caso, en el fútbol, la carencia de flexibilidad puede complicar la asimilación de ejercicios motores, es decir el buen uso de la técnica eficaz de ejecución de los ejercicios en la competición. (Por ejemplo: mala posición del cuerpo de un jugador para efectuar un remate por la rigidez del mismo) Además una movilidad articular insuficiente limita el nivel de los índices de fuerza, velocidad y coordinación, provocando también a veces una disminución en la economía del esfuerzo como así también suele ser causa de lesiones musculares y ligamentosas. Un mal nivel de flexibilidad disminuye los resultados del entrenamiento para desarrollar otras cualidades, así es que esta comprobado que la eficacia de la preparación de la fuerza aumenta en gran parte cuando aumenta la movilidad de movimientos, esto permite mostrar un alto nivel de fuerza utilizando las propiedades elásticas de los músculos. Cada modalidad deportiva plantea exigencias específicas de flexibilidad. Un buen nivel de flexibilidad permite al deportista lograr la amplitud de movimientos de todas las articulaciones para realizar en forma más eficaz los ejercicios en la competición. COMPONENTES DE LA FLEXIBILIDAD Cuatro son los componentes de la flexibilidad: Movilidad: Propiedad que poseen las articulaciones de realizar determinados tipos de movimiento, dependiendo de su estructura morfológica. Elasticidad: Propiedad que poseen algunos componentes musculares de deformarse por influencia de una fuerza externa, aumentando su extensión longitudinal y retornando a su forma original cuando cesa la acción. Plasticidad: Propiedad que poseen algunos componentes de los músculos y articulaciones de tomar formas diversas a las originales por efecto de fuerzas externas y permanecer así después de cesada la fuerza deformante. Maleabilidad: Propiedad de la piel de ser plegada repetidamente, con facilidad, retomando a su apariencia anterior al retornar a la posición original. La flexibilidad tiene un grado de influencia de consideración en muchos aspectos no solo del entrenamiento sino en las actividades de la vida diaria, en este trabajo solo mencionaremos los puntos mas importantes dentro de entrenamiento en el fútbol. 1-Influencia de la flexibilidad sobre el rendimiento técnico-deportivo. 2-Influencia de la flexibilidad sobre el rendimiento físico-deportivo. [1] 3-Influencia de la flexibilidad sobre la salud general de la persona. 4-Influencia de la flexibilidad sobre la vida cotidiana. 5-Influencia de la flexibilidad sobre la prevención y recuperación de lesiones. Podemos decir que la flexibilidad tiene ventajas sobre: 1- El Rendimiento Técnico-Deportivo * Adquisición de Gestos Deportivos. * Perfeccionamiento de Gestos Deportivos. -Elegancia Gestual. Con respecto a: 2- La flexibilidad y Rendimiento Físico-Deportivo, podemos decir que influye sobre: * Economía del esfuerzo. * Aceleración de los procesos de recuperación. * Alivio de Dolor Muscular. * Influencia sobre la Fuerza. * Influencia sobre la Velocidad. * Influencia sobre la Resistencia. [2] * Influencia sobre la Capacidad de Salto. 3- Flexibilidad y Salud General * Influencia sobre el Aparato Respiratorio. * Influencia sobre el Aparato Circulatorio. * Influencia sobre el Sistema Articular. * Influencia sobre el Sistema Muscular. * Alivio del Stress. * Facilitación de la Relajación Muscular. * Retardo del Envejecimiento del Aparato Motor. * Influencia sobre el Ajuste Postural. * Reducción de Dolor Lumbar. 4-. Flexibilidad y Vida Cotidiana * Desarrollo de la Conciencia Corporal. * Ejecución de Gestos Cotidianos. * Ejecución de Gestos Laborales. * Vida Sexual. * Disfrute y Placer por el Movimiento. INFLUENCIA DE LA FLEXIBILIDAD SOBRE EL RENDIMIENTO TÉCNICO DEPORTIVO. Adquisición de gestos deportivos: La estructura y características de numerosos gestos deportivos, demandan altos niveles de amplitud articular para abordar su proceso de aprendizaje. En algunos casos, el insuficiente desarrollo de la flexibilidad puede hasta directamente imposibilitar la adquisición de los distintos movimientos. La falta de flexibilidad puede promover el aprendizaje de gestos plagados de errores y vicios formándose así, defectuosos engranas de movimiento. Perfeccionamiento de gestos deportivos: el alumno puede tener problemas físicos para ejecutar un gesto deportivo y puede ser por un desarrollo insuficiente de una o varias capacidades motoras. Elegancia gestual Una buena amplitud articular está relacionada con la estética en la performance deportiva, el deportista flexible denota menos alteraciones temporales en el encadenamiento de las distintas fases u subfases que componen el gesto en su totalidad. INFLUENCIA DE LA FLEXIBILIDAD SOBRE EL RENDIMIENTO DEPORTIVO Economía de esfuerzo Al ejecutarse un movimiento, la energía invertida por los grupos musculares motores primarios debe, en cierto porcentaje, usarse en el vencimiento de las resistencias que todo un conjunto de diferentes tejidos naturalmente ofrecen. Entonces, a mayor flexibilidad de esas estructuras, menor será la energía dirigida y empleada para su deformación. Sin embargo, cabe destacar que la flexibilidad no es la única capacidad implicada en la economía de esfuerzo. La relajación neuromuscular juega, en este asunto, un papel tanto o más importante. Aceleración de los procesos de recuperación Digamos en primer lugar, que una persona que sea más flexible que otra, no quiere decir que se recupere más rápido que la persona menos flexible; de ninguna manera. Pero lo que sí tiene relación con la velocidad de la recuperación pos esfuerzo, es la utilización de ejercicios de movilidad articular y de estiramientos luego de cargas físicas agotadoras. El estiramiento ayuda al lavado del lactato, ofrece un efecto esponja, esto es: imaginemos una esponja recubierta por una membrana con orificios, al estirar la esponja y la membrana, esta última comprimirá a la esponja y la exprimirá produciendo el lavado del lactato local por los poros de la membrana. Con esto, se promueve una expulsión del lactato hacia lo extracelular y el pico de lactato en sangre, baja de aproximadamente cinco minutos, a un minuto como máximo. Los estiramientos deben ser suaves, debido a que la acidez producida por el lactato en sangre, eleva el umbral de excitación de algunos reflejos que dificultan la relajación muscular. Influencia sobre la fuerza El estiramiento previo a la contracción, almacena energía elástica, que puede ser aprovechada en la contracción posterior, pero esta condición debe ser inmediata, debido a que si hay un intervalo demasiado largo entre el estiramiento y la contracción, la energía almacenada se disipa en energía calórica. El estiramiento previo a la contracción trae aparejado un reclutamiento natural de unidades motoras por un desencadenamiento natural del reflejo miotático de tracción. También, el estiramiento previo alarga el espacio de la efectiva acción entre los filamentos de actina y miosina antes que se alcancen zonas de superposición. DESVENTAJAS POTENCIALES EN EL ENTRENAMIENTO DE LA FLEXIBILIDAD. Es común mencionar que una adecuada flexibilidad es un factor importante para prevenir lesiones. Sin embargo, algunos autores (Alter, 1990) opinan que un aumento exagerado de la laxitud incrementa las posibilidades de lesión en los ligamentos o la producción de luxaciones. Se ha comprobado que sujetos con excesiva laxitud no poseen un control y coordinación normales. Por ello, una hipermovilidad articular se puede convertir en un factor negativo al situarse los reflejos protectores por debajo de los umbrales de activación normales, aumentando el riesgo de lesión. Finalmente, debemos señalar: Los deportistas, con ligamentos excesivamente elongados o laxos, deben aumentar la resistencia de los mismos (con un adecuado entrenamiento de la fuerza). Las personas con poca flexibilidad deben entrenarla para lograr una adecuada ejecución del movimiento deportivo amplios y disminuir el riesgo de cierto tipo de lesiones. Por lo tanto no debemos buscar en el entrenamiento alcanzar una hipermovilidad, sino el nivel óptimo que requiere la disciplina deportiva practicada. FACTORES LIMITANTES O QUE DETERMINAN EL NIVEL DE FLEXIBILIDAD Las propiedades elásticas de los músculos y del tejido conjuntivo. La eficacia de la regulación nerviosa de la tensión muscular. Estructura de la articulación. El nivel de desarrollo de la fuerza. La perfección de la coordinación. Con respecto a las propiedades elásticas de los músculos y del tejido conjuntivo cabe señalar que los elementos de contracción de los músculos son capaces de aumentar su longitud en un 30-40 e incluso 50% respecto a la longitud en estado de reposo, creando así las condiciones para ejecutar los movimientos con gran amplitud. La movilidad de cada articulación puede deberse a la forma de los músculos, así como a la extensión de la acción del músculo a una o más articulaciones. La capacidad de estiramiento del tejido conjuntivo (ligamentos, tendones, etc...) depende de la correlación e interacción de las fibras conjuntivas.(colágeno y elásticas). TIPOS Y METODOS DE ESTIRAMIENTOS I Estatico: Marco una posición (se genera una conflico entre Golgi –relaja- y huso muscular –contrae). El músculo que hay que estirar, es elongado lentamente y mantenido en un grado de elongación cómodo por 15¨ a 30¨. La sensación de estiramiento disminuye , pudiéndose adoptar una nueva posición. II Balístico: Se logra con movimientos rápidos de rebote. Para forzar a los músculos objetivos, a elongarse ( crea 2 veces mas tensión en el músculo objetivo que durante el estiramiento estático). III Pasivo: Lo aplica un compañero al practicante. Puede ser balístico o estático. Se usa para aumentar la flexibilidad en los extremos el rango de movimiento. En forma descuidada puede provocar lesiones. IV PNF (facilitación neuro propioceptiva) Tres formas MR (mantenimiento –relajación) Se usa si el rango de movimiento es extremadamente limitado o si el movimiento activo produce dolor. CR (contracción – relajación) es similar al anterior con la diferencia en que el terapeuta ofrece la resistencia mientras que el practicante intenta llevar isometricamente la extremidad hacia el rango acortado del músculo objetivo. CRAC similar al CR con la salvedad de que después de la contracción isométrica, el practicante desplaza activamente su extremidad hacia el nuevo rango de movimiento. V STRETCHING Al elegir ejercicios para desarrollar la flexibilidad es de vital importancia distinguir los tipos de movimientos iniciales para desarrollar una cualidad, ellos son: La flexión. La extensión. La abducción. (Hacia el exterior de la línea media del cuerpo) La aduccion. (Es el movimiento contrario al anterior) La rotación. La circunduccion. (combinación de anteriores) Movimientos especiales: supinación (rotación del antebrazo hacia fuera) y la pronación ( rotación interna). LA FLEXIBILIDAD EN LAS DISTINTAS EDADES Edad escolar primaria (6, 7, 8, 9, y 10 años). Futbol infantil "La importancia de un entrenamiento de la movilidad durante la infancia no es tan grande como lo es en los adultos para mejorar la capacidad de rendimiento motor y la prevención de lesiones. Debido a su gran elasticidad y a su capacidad de estiramiento, los niños pueden realizar prácticamente sin ningún tipo de preparación saltos, carreras, etc., sin que exista un gran peligro de lesiones. Sirve especialmente para efectuar una prevención de desequilibrios musculares a largo plazo. Esta prevención de desequilibrios musculares debe ser de primera importancia". Con respecto a las escuelas de iniciación y especialización deportiva, se deben tener en cuenta una serie de factores de gran importancia, a saber: 1) Entre los 6 y 8 años, en la escuela, se sugiere recurrir a las formas básicas primarias y secundarias, a las formas jugadas y a los juegos ejercicios para desarrollar la flexibilidad durante las entradas en calor o parte introductoria preparatoria de la sesión de educación física. 2) Trabajar, durante la parte principal gran cantidad y variedad de destrezas sobre colchonetas y cajón de saltos, pues constituyen un excelente recurso para fomentar el logro de amplitudes angulares máximas. 3) Entre los 9 y 10 años los recursos principales pasan a ser los ejercicios construidos y las destrezas. El niño puede ya, a esta edad, mantener una posición en forma estática o respetar consignas técnicas en pos de un objetivo específico. 4) Las formas básicas primarias y secundarias, las formas jugadas y los juegos - ejercicios no se desestiman ni dejan de implementarse, pero los ejercicios construidos, por ser más efectivos, toman un papel protagónico predominante. 5) No trabajar en ninguna de las edades comprendidas en esta etapa ejercicios en parejas. Los niños juegan, se tiran unos sobre otros, y el riesgo de lesión puede ser grande. 6) Trabajar específicamente sobre aquellos grupos musculares acortados debido a la inmovilidad que el aprendizaje teórico le impone al niño. Compensar retracciones musculares y disbalances. Flexibilizar músculos pectorales y lumbares e isquiotibiales como parte de un abordaje preventivo y compensatorio global e integral de las alteraciones más frecuentes del equilibrio tónico postural. 7) Fomentar la creatividad de nuevas posibilidades de movimiento. 8) Las técnicas FNP son innecesarias y de aplicación harto compleja dentro de este contexto. 9) Estimular, sobre todo a partir de los 8 años de edad, la concentración en la actividad y la conciencia corporal. 10) Continuar el aprendizaje de destrezas en colchonetas y cajones pues ellos fomentan grandemente al desarrollo de la flexibilidad. Salto en rango, medialuna, rol adelante y atrás o piernas separadas, vertical de manos, etc. Prepubertad y pubertad (11, 12, 13, y 14 años).Futbol infantil y primera etapa de futbol amateur. Particularmente durante esta edad corren mucho riesgo la articulación coxofemoral y, muy especialmente, la columna vertebral. "El problema se debe a que, durante el estirón del crecimiento, la capacidad de soportar una carga por el cartílago del cuerpo vertebral ha disminuido. Es preciso, entonces, evitar cargas excesivas en torsión, en flexión y en hiperflexión hacia atrás o lateralmente. Si se sobrepasa la capacidad de carga de los cartílagos vertebrales puede haber una penetración del tejido conjuntivo discal en la estructura esponjosa del hueso del cuerpo vertebral, formándose los llamados nódulos de Schmorl. Ellos contribuyen a la aparición de la denominada enfermedad de Scheverman (espalda arqueada fija, con insuficiencia en el mantenimiento de la postura)." Igualmente, a nivel de la articulación coxofemoral, se deben extremar las precauciones al trabajar flexión y la abducción coxofemoral o ambas en forma simultánea. Ya cabe, en esta etapa, la posibilidad de implementar ampliamente todas las formas de trabajo, métodos y técnicas para el desarrollo de la flexibilidad. Se deben evitar hiperextensiones de alta intensidad con cualquiera de las técnicas que, en cuestión, se hallan elegidas. muy especialmente, la columna vertebral. Adolescencia (15, 16, 17, y 18 años.)segunda etapa de futbol amateur. Prácticamente todos los autores proponen, para esta etapa, la aplicación de todos los ejercicios, métodos y técnicas. La velocidad de ejercicios propia de los ejercicios de estiramiento facilita la concientización de la información propioceptiva y, junto a ello, el dominio más efectivo del propio cuerpo. Principios generales del entrenamiento de la flexibilidad La adquisición de la flexibilidad no se logra con la misma rapidez en todas las articulaciones o zonas anatómicas. La flexibilidad no asistida se desarrolla de 1,5 a 2 veces más lentamente que la flexibilidad asistida. Durante la fase de incremento de la flexibilidad, el trabajo debe ser diario. Es este un aspecto en el que coinciden casi todos los autores. Este aspecto puede plantear toda una serie de problemas concretos de aplicación sobre todo durante el período preparatorio de la condición física en aquellos deportes en los cuales la flexibilidad no representa un aspecto de incidencia directa en rendimiento general. Tal es el caso de los deportes colectivos, como por ejemplo el fútbol. Según Platonov el tiempo consagrado cada día al desarrollo de la flexibilidad puede variar de 20 - 30 a45 - 60 minutos, estando incluído un 20% a 30% de este volumen global en la gimnasia matutina, los calentamientos previos y los enfriamientos posteriores a cada sesión, y entrando el resto en la constitución de las sesiones especiales mismas del entrenamiento de la movilidad. Los tiempos consagrados o dedicados a la flexibilidad dependen del contexto o circunstancia en que la misma será requerida. Puesto que una cosa son los ejercicios de flexibilidad utilizados como recurso de la entrada en calor o de la vuelta a la calma, y otra son las sesiones especiales y exclusivas para el fomento de esta capacidad. Como parte de la entrada en calor, cualquiera sea el deporte que se trate, el tiempo dedicado a la movilidad articular y al estiramiento muscular no puede ser inferior a los 15 minutos ni tampoco, puesto que solamente se trata de un recurso, superior a los 30 minutos. Al mismo tiempo, como agente del enfriamiento o vuelta a la calma, no se recomiendan menos de 10 a 20 minutos de actividad únicamente dedicadas a la flexibilidad. Así, la sugerencia es que, para deportes de baja exigencia de flexibilidad (fútbol, básquet, voley, buceo, etc., la sesión no dure menos de 40 minutos ni más de 50 minutos) Siempre estamos hablando de una sesión especial de entrenamiento de la flexibilidad. El incremento de la amplitud de movimiento demanda de sesiones especiales. Durante una sesión especial, el orden de ejecución de los ejercicios tiene también su importancia Lamentablemente (o por suerte, según como se lo vea) la flexibilidad es la capacidad motora que más tiempo tarda en incrementarse y la que más rápido retorna a los niveles de partida cuando se la deja de trabajar Un calentamiento previo resulta un componente imprescindible de las sesiones especiales de entrenamiento de la flexibilidad Nunca entrenar flexibilidad en condiciones de fatiga local o general, puesto que las probabilidades de riesgo de lesión se multiplican directamente la mejora momentánea de la flexibilidad debido al mero empleo de ejercicios de extensión muscular dura sólo 10 minutos Se debe aprovechar al máximo la fase sensible o período de máxima entrenabilidad de la flexibilidad La efectividad de cada ejercicio no solo depende del método elegido, sino también de su correcta ejecución La efectividad de un estiramiento no debe evaluarse en términos de rendimiento angular Un mismo ejercicio puede ejercer un efecto anatómico distinto en dos personas que lo ejecutan con idéntica corrección técnica La idea de competición con el otro debe suprimirse totalmente de la conciencia del ejecutante Los progresos de entrenamiento de la flexibilidad deben ser estrictamente individuales Se debe evaluar permanentemente · El plan debe ser variado Se recomienda empezar siempre por el "lado duro" o miembro que posee menos flexibilidad, puesto que, de ordinario, es al que se le dedica menor tiempo, empeño y esfuerzo No realizar la sesión de flexibilidad a las apuradas La ropa debe ser la más cómoda posible, poca y que permita la mayor libertad de movimiento posible Los procesos de recuperación entre series y repeticiones de trabajo deben ser activos, es decir, estar compuestos por ejercicios de soltura y descontracción, péndulos, balanceos y movilidad articular global La relajación general y local debe ser promovida a través del empleo de todos los recursos disponibles. Se sugiere, en lo posible, trabajar primero los grandes núcleos articulares y los más voluminosos grupos musculares antes de pasar a los más pequeños. Es sumamente importante no pasar los ejercicios de un grupo muscular antes de haber agotado los del anterior, no pasar a los ejercicios de una articulación antes de haber finalizado con los consagrados a la anterior y, finalmente, no pasar a los grupos musculares y núcleos articulares de un segundo miembro antes de haber terminado con el miembro anterior. La justificación de este principio radica en que las respuestas locales desencadenadas durante el trabajo de flexibilidad promueven una serie de efectos residuales que favorecen las repeticiones subsiguientes. Algunas de tales respuestas locales son:[3] Vasodilatación e incremento de la irrigación sanguínea local. Reducción del umbral de sensibilidad de los husos neuromusculares. Aumento de la temperatura local y consecuente disminución de la viscosidad del tejido conectivo. Si se saltea uno o varios grupos musculares e ir desorganizadamente de un segmento a otro, hace que tales efectos locales sean desaprovechados y, cada vez que se retome una determinada zona anatómica se deba malgastar necesariamente una cuota de tiempo en reactualizar las condiciones óptimas para que cada estiramiento provoque una verdadera adaptación fisiológica que, a largo plazo, contribuya al incremento de al amplitud de movimiento. En el caso de los ejercicios de flexibilidad como recurso o agente de la entrada en calor y la vuelta a la calma, al contrario de lo que sucede durante las sesiones especiales, si se requiere del respeto de un orden específico por zona anatómica. Así, durante la vuelta a la calma, se sugiere estirar primero los grupos musculares proximales a los grandes núcleos articulares (cadera, columna vertebral y hombros) para pasar luego a los más distantes. Este orden facilita el drenaje de catabólicos. Si, por el contrario, se estiran primero las zonas distantes, la circulación de tales sustancias se obstaculizaría al pasar por las grandes zonas proximales el drenaje posterior de las sustancias tóxicas liberadas por los grupos musculares distantes no encontrará alteración, dificultad, congestión o frenado de importancia. Si bien el orden sugerido para la vuelta a la calma es próximo distal, exactamente lo opuesto se recomienda para la entrada en calor. Y ello es debido a que las fibras profundas de los grandes grupos proximales tardan mucho más en lograr las condiciones óptimas para ser estirados con efectividad que las fibras pertenecientes a los pequeños grupos musculares distan. Estos últimos presentan más tempranamente tales condiciones óptimas puesto que, por lo general, son los más exigidos durante la etapa de activación metabólica del calentamiento previo. Es por ello que los grandes grupos musculares no sólo deben ser estirados antes de los pequeños, sino que su abordaje ser muy gradual y progresivo, extremándose, bajo todo respecto, las precauciones de rigor.[4]. Es debido a ello que su entrenamiento no debe interrumpirse en ningún momento del año y, aún en las etapas de mantenimiento, el número de sesiones por microciclo no debe ser inferior a tres o cuatro, so pena de perder irreversiblemente los rendimientos conseguidos durante la etapa de desarrollo de la flexibilidad. · Un calentamiento previo resulta un componente imprescindible de las sesiones especiales de entrenamiento de la flexibilidad. Nosotros con el equipo que compite cada sábado tenemos un tiempo estipulado para realizar la entrada en calor y también un lapso de tiempo entre cada periodo del partido para utilizarla como reacondicionamiento general. La elevación de la temperatura corporal general y la redistribución del volumen sanguíneo por la masa muscular estirada son condiciones que bajo ningún aspecto pueden obviarse. La duración y características del calentamiento preliminar dependen de muchísimos factores, tales como temperatura ambiente exterior, hora del día, etc. Sin embargo, jamás debe pasarse por alto. * Nunca entrenar flexibilidad en condiciones de fatiga local o general, puesto que las probabilidades de riesgo de lesión se multiplican directamente. Los motivos son diversos: Existe una hipersensibilidad de los husos neuromusculares, lo cual desencadena una fuerte descarga contráctil al menor estiramiento. * La excitación general del sistema nervioso que persiste mucho tiempo después de finalizada la sesión de entrenamiento, sobre todo si la misma ha sido de alta intensidad, dificulta la reducción del tono muscular en todas las zonas anatómicas del organismo. [5] La saturación de los mecanismos de procesamiento de la información luego de estresantes sesiones de carácter físico-técnico altera, al mismo tiempo, la natural auto percepción del propio cuerpo. Los umbrales de dolor no se distinguen con la misma facilidad y, en estas condiciones, la sobre exigencia puede pasar inadvertida y promover lesiones. Por más que durante el período preparatorio especial y el competitivo se enfatice el entrenamiento de los núcleos articulares y zonas musculares directamente relacionadas con el gesto deportivo, no deben descuidarse, bajo ningún respecto, el resto de las regiones anatómicas. En particular, existe un sector del cuerpo humano cuyo grado de flexibilidad repercute, directa o indirectamente, sobre cualquier tipo de movimiento y que, por lo general, es insuficientemente trabajado durante todos los períodos formales del entrenamiento deportivo. Se trata, concretamente, de la espalda. Su rigidez repercute negativamente sobre la amplitud de cualquier recorrido articular, por distal que sea. Una espalda flexible es sinónimo de salud, esto nos estaría indicando, que estaríamos en presencia de una columna dinámica, cuanto mas curvas tiene la columna más dinámica y más funcional será, tanto para el deportista como la persona de vida común y sedentaria. Este principio no debería ser tan frecuentemente olvidado la mejora momentánea de la flexibilidad debido al mero empleo de ejercicios de extensión muscular dura sólo 10 minutos. Sean más o menos minutos, lo cierto es que luego de haber sido elongado o flexibilizado un grupo muscular, al poco tiempo de inactividad total, los valores de amplitud de movimiento retornan al nivel inicial. Y de esta realidad se desprenden toda una serie de prescripciones metodológicas de extrema utilidad práctica, tales como las siguientes: Los valores de amplitud articular, conseguidos durante la entrada en calor, deben actualizarse a lo largo de toda la sesión de entrenamientos durante la parte principal de la sesión alguna zona anatómica no es trabajada en fuerza o en velocidad porque prioritariamente se localiza la exigencia en otros grupos musculares, antes de afectar las zonas que en un primer momento estuvieron en reposo, estas deben reactualizarse en cuanto a temperatura, vascularización y flexibilidad se refiere...[6] La efectividad de cada ejercicio no solo depende del método elegido, sino también de su correcta ejecución.. Para que si lo sean deben respetarse consignas técnicas tales como posición de partida, ubicación relativa de los otros segmentos corporales, relajación, respiración, etc. La corrección formal de un ejercicio no es suficiente, también es necesario que el mismo se ejecute bien de manera correcta. Para ello debe el profesor conocer, aunque más no sea elementalmente, las particularidades anatómicas de cada articulación a los efectos de abordarla dentro de los límites mínimos de seguridad y también, aún más detalladamente inclusive, la morfología de cada músculo en particular para que cada estiramiento cumpla su propósito. Por otro lado, profesor no solamente debe saber cómo se hace cada ejercicio de una manera correcta, sin que también deba enseñar a su entrenado cómo ejecutar adecuadamente cada estiramiento.Paras nosotros que conducimos el grupo siempre nos resulta mas formal y adecuado el explicarle el por que se elonga, o el para que sirve y si sabe que músculo esta trabajando, de esa manera estamos educando desde el movimiento al deportista y este tendría una consientizacion mucho mas amplia sobre el tema. · La efectividad de un estiramiento no debe evaluarse en términos de rendimiento angular. Por ejemplo, en una flexión simple del tronco desde la posición de sentado con piernas juntas y extendidas, el ejercicio no está mal hecho porque no se alcance con la punta de los dedos de la mano la punta de los pies. El parámetro para verificar la efectividad de cada ejercicio es que el efecto se produzca tal como estaba previsto en el lugar preciso. No importa, entonces, que se llegue o no a la punta de los pies con las manos. Lo que importa es que en los isquiotibiales se localice la sensación de estiramiento y que la misma sea producto de la estimulación de los propioceptores y no de los nociceptores. * Un mismo ejercicio puede ejercer un efecto anatómico distinto en dos personas que lo ejecutan con idéntica corrección técnica. Y al respecto no hay que alarmarse, puesto que las limitaciones son de carácter estrictamente individual. Así, por ejemplo, desde la posición de sentado con planta de los pies frente a frente, la flexión del tronco puede significar para algunos una alta exigencia en el ámbito de los músculos aductores de la cadera y, para otros, en el ámbito de los músculos lumbares. Y no por ello el ejercicio está más ejecutado. También en la flexión - aducción - horizontal de la cadera desde la posición decúbito dorsal, algunas personas podrían sentir el efecto únicamente en la región lumbar mientras que otras lo perciben en glúteo mediano y menor. Tampoco debido a ello, el ejercicio puede o debe juzgarse como incorrecto. Simplemente, constituye un fenómeno natural y, como tal, debe ser respetado. * Al estirar músculos biarticulares se debe contemplar que ambas articulaciones estén implicadas en la acción de extensión propiamente dicha. No obstante, el anular una de las dos articulaciones puede resultar un excelente recurso técnico para trasladar el efecto del ejercicio hacia otros músculos, por lo general monoarticulares, también implicados en el movimiento en cuestión. * Las nociones de anatomía y biomecánica son de gran importancia, no solo desde el punto de vista de la correcta ejecución técnica, sino también desde la posibilidad de creación de nuevos movimientos. Así, para estirar un músculo basta con reproducir la misma acción que este promueve cuando se contrae en el mismo plano y dirección. Para lo cual, indefectiblemente, y hay que conocer los movimientos que cada músculo posibilita y los tejidos que ofrecen las principales limitaciones a la amplitud de recorrido articular; pero exactamente en el sentido inverso..[7] * Los progresos de entrenamiento de la flexibilidad deben ser estrictamente individuales. Si bien el calentamiento previo puede realizarse por todos los miembros del grupo por igual, ya al pasar a la parte principal de la sesión, la selección de ejercicios, el número de los mismos por zona anatómica como así la cantidad de repeticiones por cada uno de ellos debe respetar las necesidades individuales. Incluso, el planteamiento por micro ciclo de entrenamiento puede variar de una persona a otra. Así, para algunos, una sola sesión diaria de 50 o 60 minutos, puede resultar suficiente mientras que, para otros, serán necesarias dos sesiones por día con un mínimo de 80 minutos de duración cada una. De la misma manera, los métodos y técnicas seleccionadas deben respetar y adecuarse a las particularidades y características propias de cada persona. Se debe ser paciente en cuanto a los resultados esperados, los cuales no pueden, en condiciones normales, darse de la noche a la mañana. La idea de progresión debe estar siempre presente. Las aceleraciones desesperadas, provocadas porque el tiempo apremia y los resultados no aparecen, son motivo de incremento considerable de la probabilidad de lesiones que, en definitiva, obligan a la paralización temporaria del proceso y al retraso aún mayor de los tiempos previstos para el logro de los objetivos prefijados. Se debe evaluar permanentemente la evolución del proceso de entrenamiento de la flexibilidad. Tanto diagnósticas, como formativas y sumativas, las evaluaciones sirven para verificar los progresos conseguidos y ayudar, así, a mantener intacta la motivación del deportista. * El plan debe ser variado. Con la cantidad de ejercicios, formas de trabajo, métodos y técnicas disponibles, esto se hace muy difícil porque en un periodo tan largo uno siempre trata de modificar la forma y la ejecución del ejercicio pero siempre se llega a un punto donde se reiteran los ejercicios y esto resulta un poco aburrido., sin embargo, para que los efectos se produzcan, no puede pasar demasiado tiempo entre dos repeticiones del mismo ejercicio, un ejercicio importante debería ser entrenado todos los días, pero he aquí que la gran disponibilidad de métodos y técnicas puede contribuir a hacer del principio de la variabilidad un hecho concreto.Los deportistas deben ser educados para que ejerciten por su cuenta la flexibilidad . No basta con enseñar ejercicios, métodos y técnicas de trabajo, sino que lo que resulta mucho más importante todavía es el tomo de conciencia de la importancia de la flexibilidad para el rendimiento deportivo y cotidiano. Para ello no se debe esperar a que una lesión se produzca y a partir de ella el deportista se dé cuenta de hasta que punto un buen desarrollo de la flexibilidad pudo haberla evitado. Es el profesor quien debe promover dicha toma de conciencia y reforzarla continuamente. Se recomienda empezar siempre por el "lado duro" o miembro que posee menos flexibilidad, puesto que, de ordinario, es al que se le dedica menor tiempo, empeño y esfuerzo. De todas maneras, la diferencia entre un miembro y otro no debe desesperar ni inquietar al alumno sino que, tala como se estableció anteriormente, el proceso de su desarrollo debe ser gradual y progresivo alejando los factores de riesgo de lesión más comunes que son el sobreestiramiento y la ansiedad.[8] Sin embargo, la relajación, la conciencia corporal, la coordinación postural y la concentración encuentran en la flexibilidad el medio por excelencia para su desarrollo, más que un simple complemento. Pero para que tal evolución paralela se produzca en realidad y no solo en teoría, las relaciones deben ser concientemente establecidas y no suponer que se dan por generación espontánea. Así, por ejemplo, no basta solamente con estirar para desarrollar la conciencia corporal sino que resulta necesario el esfuerzo voluntario de la persona para hacer de los datos propioceptivos el objeto concreto de la acción de pensar. Lo mismo sucede con la relajación y la coordinación postural. * Las posiciones de estiramiento seleccionadas no pueden ser mantenidas a costa de la contracción isométrica de otros grupos musculares. Existen casos en los que, por querer estirar ciertos grupos musculares, se producen contracciones y calambres en otras zonas anatómicas que para nada están implicadas en el ejercicio en cuestión. Este fenómeno, además de ser virtualmente riesgoso, dificulta la relajación general atentando contra los principios básicos del entrenamiento de la flexibilidad.. No realizar la sesión de flexibilidad a las apuradas. En caso de no poder hacer bien las cosas, con calma, sin prisa y relajadamente, dejar la sesión para otro momento. La ropa debe ser la más cómoda posible, poca y que permita la mayor libertad de movimiento posible. La misma no debe desencadenar sensaciones cutáneas que se superpongan a los propioceptores alterando la adecuada percepción del movimiento y el desarrollo de al conciencia corporal. Mucho menos aún, la vestimenta no debe, por demasiado ajustada, alterar la adecuada circulación sanguínea o limitar físicamente la amplitud de movimiento. Procurar evitar, durante las sesiones de flexibilidad, todo tipo de perturbaciones de carácter interno o externo, tales como ruidos, molestias, interrupciones, cambios bruscos de temperatura, evocación de malos recuerdos, etc. El clima calmo y relajado debe ser, en lo posible, conservando hasta el final de la sesión (y después por supuesto). A pesar de que durante las sesiones especiales de la flexibilidad lo más conveniente es que exista una temperatura adecuada, luz tenue, música suave y un clima general calmo y relajado; también debe entrenarse la flexibilidad reproduciendo las mismas condiciones que se presentarán durante la competencia.Este es el punto en que nosotros tratamos de darle mayor importancia, donde creamos un clima similar al partido..[9] Estas, como así también otras condiciones, deben ser reproducidas con su debida anticipación a los efectos de no encontrarse con sorpresas desagradables a la hora de la competencia. No incluir ejercicios competitivos de flexibilidad a menos de estar seguros objetivamente, es decir en virtud de los datos aportados por la evaluación estandarizada, de que se dispone de una suficiencia de por lo menos un 10% - 20% de más, para la ejecución de dicho ejercicio. Es este el margen de seguridad mínimo que se debe poseer para garantizar que, durante la competencia, los riesgos de lesión serán prácticamente nulos. Su duración oscila, según los distintos autores, entre los 10 segundos hasta el minuto inclusive. Al respecto, la propuesta personal del autor consiste en que la pausa entre repeticiones sea de alrededor de 5 - 10 segundos, la pausa entre series oscilan entre los 10 y 20 segundos y, finalmente, la pausa entre dos ejercicios distintos está comprendida entre los 20 y 40 segundos. Todas, por supuesto, de carácter activo. Se recomienda trabajar sobre una superficie que, si bien no debe ser necesariamente dura, tampoco debe alterar la naturaleza de la información propioceptiva emergente de los tejidos afectados por el estiramiento. Si bien, a veces, resulta tentador estirarse sobre las colchonetas, al pasar luego al piso duro se puede verificar que los ángulos logrados son inferiores.[10] La relajación general y local debe ser promovida a través del empleo de todos los recursos disponibles. La idea fundamental consiste en fusionar la relajación voluntaria con la relajación refleja producida por el desencadenamiento de reflejos inhibitorios, complementándose esta simbiosis con la eliminación de cualquier tipo de factor externo (luz, música, etc.) o interno (posición de la cabeza, apnea, etc.) que pueda provocar un incremento del tono muscular , una fibra muscular es capaz de aumentar, por lo menos, un 50% su longitud mediante el desplazamiento de mío filamento de actina y miosina manteniendo, como mínimo, un puente cruzado. Es por ello que antes de iniciarse el estiramiento, el músculo debe estar fisiológicamente relajado, inhibido. Cuanto menor sea la resistencia sarcomérica a la deformación, mayor será el efecto del estiramiento sobre el tejido conectivo que es el que, en definitiva, surge las adaptaciones a largo plazo del entrenamiento de la flexibilidad, el consumo de energía durante una sesión de entrenamiento de la flexibilidad es bajo y no se produce tampoco, al parecer, una activación significativa del sistema cardiovascular[11]. Partiendo de una FC de reposo de 60 - 80 lat/min, durante una larga sesión de flexibilidad en deportistas, la misma no superó en ningún momento los 120 - 130 lat/min. Los mismos autores rusos conjeturan que en el caso de personas sedentarias, cuya FC de reposo suele ser de 80 - 100 lat/min, el aumento de FC durante la sesión de flexibilidad será más notable. Ahora bien, el hecho de que una sesión de flexibilidad genere un bajo desgaste energético de tipo físico no debe promover la idea de que los mismos también implican un bajo costo energético de tipo psíquico. Muy por e contrario, si están bien ejecutados, las sesiones especiales de entrenamiento de la flexibilidad exigen tanta concentración que terminan por resultar verdaderamente agotadoras y ello, a la hora de planificar, no puede ser pasado por alto. A continuación diagramaremos una sesión tipo de flexibilidad. La sesión especial de flexibilidad. EJEMPLO DE TRABAJO EN UNA SESION DE ENTRENAMIENTO Entrada en calor 6¨ a 8¨ cada ejercicio. Si el tiempo es breve realizar elongación estática de las principales articulaciones y músculos que vamos a utilizar durante la sesión (30%) y luego realizar la reactivación metabólica y coordinativa utilizando mini-rebotes balísticos. De similar duración Vuelta a la calma. Elongación de los músculos (50%) Movilidad articular (10%) Trabajo regenerativo (40) [1] Mario di Santo. Amplitud del movimiento.Editorial Cap 2.Técnicas y ejercicios de flexibilidad. Gráficamente Ediciones. 1ra edición.2004 Argentina. [2] Mario di Santo. Amplitud del movimiento.Editorial Cap 2. Gráficamente Ediciones. 1ra edición.2004 Argentina. [3] www.gestiondeportiva.com/ ARREGUI ERAÑA, J. A. y Col. Rev.Int.Med.Cienc.Act.Fís.Deporte. Número 2 junio 2001-ISSN: 15770354. [4] www.sobreentrenamiento.com/ publiCE Standrt 0510412000. – Juio 2003 – Bs.As. Di Santo Mario.Etrenamiento de la flexibilidad.Argentina. [5] www.sobreentrenamiento.com/ publiCE Standrt 0510412000. – Juio 2003 – Bs.As. Di Santo Mario.Etrenamiento de la flexibilidad.Argentina. [6] www.sobreentrenamiento.com/ Di Santo Mario. La flexibilidad en las distintas etapas de la vida. publiCE Standard 0510412000. [7] Alter Michael J.MS, , 1,2,3. Los Estiramientos. Bases científicas y desarrollo de ejercicios. 6ta. edición. Editorial Paidotribo. Barcelona 2004. [8] www.sobreentrenamiento.com/ publiCE Standrt 0510412000. – Juio 2003 – Bs.As. Di Santo Mario.Etrenamiento de la flexibilidad.Argentina. [9] www.sobreentrenamiento.com/ publiCE Standrt 0510412000. – Juio 2003 – Bs.As. Di Santo Mario.Etrenamiento de la flexibilidad.Argentina. [10] Alter Michael J.MS, Cáp. 1, 2,3. Los Estiramientos. Bases científicas y desarrollo de ejercicios. 6ta. edición. Editorial Paidotribo. Barcelona 2004. [11] www.sobreentrenamiento.com/ publiCE Standrt 0510412000. – Juio 2003 – Bs.As. Di Santo Mario.Etrenamiento de la flexibilidad.Argentina.

RODILLA: COMO VALORAR EL DOLOR MENISCAL Y LAS INESTABILIDADES

Rodilla: Cómo valorar el dolor meniscal y las inestabilidades. 1.1 Recuerdo anatómico La concepción actual sobre la función y estructura de la rodilla es la consecuencia del desarrollo de la disección anatómica (1, 2, 3, 4), y del estudio sobre rodillas inestables y su tratamiento quirúrgico (5, 6, 7) que se han efectuado fundamentalmente en la segunda mitad del siglo XX. 1.1.1 Meniscos Los meniscos o cartílagos semilunares interno y externo están interpuestos entre los cóndilos femorales y las superficies articulares tibiales. Son estructuras fibrocartilaginosas de forma semilunar, con una sección transversal en forma de cuña, cuyo vértice se dirige al centro de la articulación. Tienen tres caras: superior, cóncava, en contacto con el cóndilo femoral; otra periférica, que se fija a la cápsula y otra inferior, más aplanada que se adosa al platillo tibial. Menisco externo El menisco externo tiene una forma de círculo completo mayor que el interno, con forma de media luna y anclajes de los cuernos anterior y posterior en la superficie preespinal y retroespinal respectivamente. En su zona media se encuentra en su totalidad libre de inserciones en una extensión entre 2 y 4 cm., dando paso al tendón del poplíteo a través de su hiato, situado por detrás del ligamento lateral externo. Menisco interno El menisco interno tiene forma de C, siendo su cuerno posterior un poco más ancho que su parte media y cuerno anterior. El cuerno anterior se inserta en la superficie preespinal, manteniendo conexiones con el borde anterior de la tibia, con la eminencia intercondílea y ligamento cruzado anterior. 1.1.2 Ligamentos cruzados El ligamento cruzado anterior (LCA) se inserta en la parte anterointerna de la espina tibial y superficie preespinal, íntimamente asociada al cuerno anterior del menisco interno, iniciando un trayecto hacia atrás, arriba y afuera para fijarse en la cara medial del cóndilo externo. Se compone de dos fascículos, uno anteromedial y otro posterolateral, aunque se han publicado diferentes variantes anatómicas, incluído un tercer fascículo a expensas del posterolateral. Tiene una longitud de unos 4 cm. de largo por 1 cm de espesor y está completamente cubierto por la sinovial que lo separa del espacio articular. El ligamento cruzado anterior ofrece una resistencia directa al desplazamiento tibial anterior y a la rotación interna, mientras que la resistencia es secundaria a la tracción en varo o valgo, dependiendo de la insuficiencia de los ligamentos laterales. El ligamento cruzado posterior (LCP) se origina en la cara lateral del cóndilo femoral interno, y se inserta en el borde posterior de la cara superior de la tibia, en la superficie retroespinal y cuerno posterior del menisco externo. A pesar de que prácticamente tiene una longitud igual a la del cruzado anterior (3,8 cm.), el LCP es más grueso (1,3 cm.). 1.1.3 Estructuras de soporte Podemos considerar a la rodilla como un compartimento de cuatro caras y referir las diferentes estructuras de la cara anterior interna, externa y posterior de la articulación. Cara anterior Está constituida por la rótula y el aparato extensor, que se compone de músculo cuádriceps y su inserción tendinosa en la cara anterior de la tibia proximal. El cuádriceps está formado por el recto anterior, vasto interno, vasto externo y vasto intermedio o crural. Los tendones del grupo del cuádriceps se unen en su porción distal para formar una estructura trilaminar que es el tendón del cuádriceps. Cara interna Podemos dividirla en tres segmentos : Anterior, medio y posterior. El segmento anterior va desde la rótula y borde interno del tendón rotuliano hasta el ligamento lateral interno. Se compone de cápsula articular reforzada por el alerón rotuliano interno que se une íntimamente al cóndilo femoral interno. El segmento medio se compone del ligamento lateral interno (LLI), constituido por dos porciones, una superficial y otra profunda. El segmento posterior es el casquete capsular condíleo interno que va desde el ligamento lateral interno hasta la cápsula posterior y recibe el nombre de ligamento oblícuo posterior de Hughston. Cara externa También podemos dividirla en tres segmentos: El segmento anterior está compuesto por la cápsula articular, reforzada por el alerón rotuliano externo. El segmento medio es una estructura capsular que va desde el epicóndilo hasta el reborde tibial, y está reforzada con las inserciones del tendón del poplíteo y del ligamento lateral externo, siendo de una gran importancia estabilizadora. El segmento posterior está formado básicamente por el ligamento lateral externo en sus dos haces, superficial y profundo, que pasando por encima del tendón del poplíteo conforman el casquete capsular condíleo externo. Cara posterior Podemos dividirla en tres complejos, uno central y dos laterales que refuerzan la cápsula posterior. El complejo interno que sería la prolongación del casquete condíleo interno, incluye el ligamento lateral interno, los tendones de la pata de ganso, el semimembranoso y el ligamento poplíteo oblicuo. El complejo externo o casquete condíleo externo estaría formado por la cintilla iliotibial, el tendón poplíteo, el bíceps femoral y el ligamento lateral externo. El complejo central sería la cápsula que queda entre ambos casquetes condíleos, reforzado por el tendón recurrente del semimembranoso o también llamado ligamento poplíteo oblicuo que se desprende de este músculo y dirigiéndose oblicuamente hacia afuera y arriba termina sobre el casquete condíleo externo. La otra estructura que refuerza esta zona es el ligamento arcuato que parte de dos orígenes diferentes, cabeza de peroné y cara externa de tibia, se dirige hacia arriba y se unen entre sí, terminando en el casquete condíleo externo. 1.2 Conceptos básicos biomecánicos La rodilla es una articulación que trabaja a compresión la mayor parte del tiempo. Desde el punto de vista biomecánico debe mantener un equilibrio entre poseer una gran estabilidad en extensión completa, para soportar presiones importantes, y alcanzar una gran movilidad a partir de cierto ángulo de flexión, necesario para el desarrollo de la carrera y la marcha. La rodilla puede efectuar movimientos en los tres planos del espacio: anteroposterior, rotatorio y lateral. La flexión de la rodilla se realiza mediante un movimiento combinado de rodamiento y deslizamiento anteroposterior de la tibia sobre el fémur. Como la longitud del cóndilo es doble que la de la tibia, si solo existiese el movimiento de rodadura, el cóndilo caería por detrás de la tibia. En el primer momento, la flexión se realiza por rodamiento y a partir de 20º el componente de deslizamiento va haciéndose más importante hasta completar la flexión completa. Es difícil discernir la exacta proporción de cada uno de estos componentes en las diferentes fases de movilidad articular, debido al hecho de que se superponen con una rotación automática inicial y final, así como voluntaria, durante los movimientos de flexo-extensión en el plano sagital. Cuando se pasa de extensión a flexión, la tibia hace una rotación interna automática progresiva respecto al fémur y al pasar de flexión a extensión, la tibia hace una rotación externa automática, provocando un movimiento de atornillado de la rodilla en extensión. Este movimiento rotacional se hace por la asimetría de los cóndilos femorales y su divergencia en el plano posterior. La movilidad en el plano frontal es mínima, máximo de 12º, no voluntaria y siempre en flexión, para facilitar la adaptación del pie a las irregularidades del terreno durante la marcha. Los meniscos, además de aumentar el acoplamiento geométrico a la superficie articular, aumentan la estabilidad de la rodilla. Los meniscos acompañan a los cóndilos femorales en sus deslizamientos anteroposteriores y en sus rotaciones sobre la meseta tibial. Durante la extensión son traccionados por las aletas meniscorrotulianas, desplazándose anteriormente y en la flexión se desplazan hacia atrás atraídos por el semimenbranoso para el menisco interno y el tendón poplíteo para el menisco externo (8, 9). Los meniscos soportan una gran parte del peso corporal durante la marcha evitando la transmisión directa femorotibial. La superficie de los meniscos es de 10-15 cm cuadrados, por lo que la presión oscila entre 15-25 Kg. por centímetro cuadrado. Desde el punto de vista mecánico, los ligamentos cruzados son elementos que contribuyen, junto a otras estructuras, a mantener la estabilidad de la articulación. En la rodilla, todos los ligamentos participan del movimiento de flexoextensión y cualquiera de ellos, ante el desplazamiento que sea, puede resultar tensado. El que la tensión sea mayor o menor depende de varios factores: grado de flexión de la rodilla, estado funcional del resto de ligamentos y sentido, plano del espacio y cuantía en que se efectúe el desplazamiento causal. Para cada ligamento existen ciertos movimientos, en ciertos planos del espacio y en ciertos grados de flexión de la rodilla, que le provocan una tensión máxima, convirtiéndose, en esas circunstancias, en el primer limitador de ese movimiento; es decir, controlar ese movimiento es función principal de ese ligamento. Además, un ligamento tiene una función estabilizadora secundaria frente a otro tipo de movimientos controlados, en primer lugar, por otros ligamentos. Este control secundario se transforma en principal cuando fallan los ligamentos que ejercen la primera resistencia. La función principal de los ligamentos cruzados se desarrolla en el plano anteroposterior, limitando y tensándose, frente a los desplazamiento tibiales anterior y posterior. También desempeñan una función de control importante en las rotaciones tibiales y en menor grado, en los desplazamientos en varo o valgo; de tal manera que, en relación a la función de los ligamentos mediales y laterales, los ligamentos cruzados son complementarios, supliéndose mútuamente en los casos de insuficiencia mecánica. Función principal de los ligamentos: Ligamento lateral interno..........controla..........movimientos en valgoLigamento lateral externo.........controla..........movimientos en varoLigamento cruzado anterior......controla..........desplazamiento anterior de tibiaLigamento cruzado posterior....controla..........desplazamiento posterior de tibia 2.1 Patología quirúrgica La lesión meniscal ha sido causa de síntomas sobre todo en dos grupos de pacientes, en función de la edad y de la actividad deportiva: los jóvenes deportistas y los mayores de 50 años con lesiones degenerativas. La ampliación de estas dos variables ha hecho que la valoración quirúrgica de estas lesiones en ambos grupos haya cambiado y en la actualidad en muchas ocasiones, pueda superponerse. La mayoría de las lesiones meniscales se inician en el cuerno posterior de los meniscos y más frecuentemente en el menisco interno. Casi siempre esta lesión progresa a lo largo de las fibras del colágeno en dirección circunferencial. La lesión, con el tiempo, puede extenderse hacia el borde libre (pedunculada) o si continúa a lo largo del cuerpo meniscal conducir a la rotura en “asa de cubo”. En ocasiones puede presentar una desinserción periférica, más frecuente en el segmento posterior. El advenimiento de la Resonancia Nuclear Magnética y fundamentalmente de la artroscopia han ayudado a establecer el diagnóstico clínico de las lesiones meniscales. En estudios efectuados sobre 400 meniscos procedentes de necropsias por Noble (10) se encontró lesiones meniscales en el 29% y con mayor frecuencia en menisco interno y en hombres. - Las lesiones del menisco interno pueden ser divididas en: A) Desgarros circunferenciales (asa de cubo). B) Desgarros pedunculados (colgajos). C) Lesiones degenerativas. A- DESGARROS CIRCUNFERENCIALES: Suelen iniciarse en el segmento posterior (donde no son visibles desde la artrotomía anterior). Pueden progresar hacia el resto del cuerpo meniscal, provocando una rotura en "asa de cubo" o bien pueden progresar hacia el borde interno del menisco quedando como una lesión pedunculada (11) (Fig. 1). • Completos (Tipo I): Cuando la rotura se produce hasta la inserción anterior, quedando el fragmento luxado en la escotadura intercondílea. Sorprendentemente producen poca sintomatología y son una trampa para la artroscopia porque, si están muy evolucionados, pueden quedar ocultos en la sinovial y por otra parte, podemos deslizar el artroscopio por debajo de él, siendo imposible su visualización. Se debe sospechar cuando vemos un menisco interno, muy estrecho y tenemos dificultades para movernos con el artroscopio en el compartimento interno. • Incompletos (Tipo II): La rotura anterior del desgarro se encuentra a poca distancia de la inserción anterior del menisco y son las roturas que provocan el bloqueo de la extensión en función del tamaño del asa. CASO CLÍNICOSintomatología: Paciente de 25 años de edad que tras “mal gesto” durante un partido de fútbol presenta deformidad de la rodilla Dcha. en flexión de 20º.Exploración: Discreto derrame articular y las maniobras de extensión son dolorosas en el compartimento interno, encontrando un tope elástico que lo hace irreductible. Comentario: La sospecha diagnóstica es una lesión en “asa de cubo” del menisco interno con fragmento interpuesto contra el cóndilo femoral. Pueden efectuarse maniobras suaves de reducción en varo/valgo intentando ganar la extensión completa. En caso de no conseguirlo, es preferible efectuarlas bajo sedación e incluso anestesia general y posteriormente estudiar la lesión. • Incompletos (Tipo III): Aquí, la rotura queda oculta a la visión desde la óptica anterolateral, por detrás del cóndilo femoral y por tanto, debemos efectuar extensión casi completa y una fuerza valguizante con rotación externa. - Desgarros en el espesor del cuerno posterior: La rotura meniscal no se extiende a través del menisco y solo con la palpación mediante el gancho, podemos apreciar un cambio de consistencia al exprimir la superficie meniscal. - Desgarro posterior meniscosinovial: Se debe a la rotura del ligamento menisco-tibial y es una forma de despegamiento periférico que suele acompañar a las lesiones del ligamento cruzado anterior. Es difícil de visualizar porque está en el compartimento posterointerno y debe hacerse desde la escotadura intercondílea o desde un acceso posterointerno. Puede tratarse mediante excisión del cuerno posterior o reinserción, aunque no existen estudios a largo plazo para comparar ambas técnicas. • Fragmentos desprendidos en asa de cubo (Tipo IV): Consiste en la formación de un largo pedúnculo por desprendimiento de la inserción posterior de un asa de cubo. En el compartimento interno es muy raro el desprendimiento anterior, al revés que en compartimento externo. Suelen situarse en el surco interno y confundirse a la exploración clínica con cuerpos libres articulares, aunque se diferencian de éstos por su falta de movilidad. B- DESGARROS PEDUNCULARES: Cuando la rotura longitudinal, progresa hacia el borde libre del menisco pueden producirse uno o dos pedúnculos. El extremo del pedúnculo, modificado por el conflicto femorotibial, si está muy evolucionado suele condrificarse y dando una consistencia dura y aspecto en "badajo de campana". Suelen ser visibles y de fácil diagnóstico, aunque pueden girarse y esconderse debajo del menisco o en la rampa paracondílea necesitando la utilización del gancho palpador para exteriorizarlos (11). CASO CLÍNICO:Sintomatología: Paciente de 30 años de edad, con antecedentes de dolor en rodilla dcha. de cuatro años de evolución, de carácter mecánico y evolución intermitente, que no le ha impedido la actividad laboral ni deportiva ocasional. Acude por dolor y derrame tras levantarse de la posición de cuclillas el día anterior.Exploración: Dolor en interlínea interna en reposo y a la presión digital que se acompaña de resalte articular durante las maniobras de flexo-extensión. Derrame articular. Comentario: La sospecha diagnóstica es de lesión del menisco interno evolucionada que se ha pedunculado. No se debe practicar una punción articular. C- DESGARROS DEGENERATIVOS: El dolor en el compartimento interno de la rodilla en pacientes con edades superiores a los 55/60 años se ha considerado durante mucho tiempo, y se sigue considerando, como un signo inequívoco de artrosis, y no digamos si además se acompaña de algún signo radiológico de degeneración articular. En este caso, el paciente sale de la consulta con diagnóstico de artrosis y un tratamiento a base de supuestos regeneradores del cartílago y cualquier AINE de moda. Estos conceptos han ido cambiando progresivamente a medida que aumenta la calidad de vida, la persistencia de la práctica deportiva y el desarrollo de los métodos endoscópicos articulares (12). El menisco, con la edad, sufre un proceso de envejecimiento similar al de otros cartílagos y al de la misma rodilla, pero son necesarias unas circunstancias desencadenantes para provocar lesiones o roturas como puede ser un traumatismo o una sobrecarga articular. Fig. 2 Imagen artroscópica. Lesiones degenerativas CASO CLÍNICO:Sintomatología: Paciente de 60 años de edad, jugador habitual de tenis dos veces por semana que presenta dolor en rodilla izda. postpartido, de tres días de evolución.Exploración: Morfotipo de genu varo. Dolor invalidante en interlínea interna con maniobras meniscales negativas y derrame articular. Comentario: La sospecha diagnóstica es de ruptura degenerativa del menisco interno. El diagnóstico se basa en la exploración clínica, Rx y RM. A pesar de apreciar en el estudio radiológico un genu varo, el tratamiento de elección será la meniscectomía parcial artroscópica. LESIONES DE MENISCO INTERNOA- DESGARROS CIRCUNFERENCIALES (ASA DE CUBO)Inicio: segmento posteriorProgresión: - hacia el borde interno del menisco (lesión pedunculada) - hacia el cuerpo meniscal (rotura en asa de cubo) COMPLETOS(tipoI): hasta la inserción anteriorINCOMPLETOS (tipo II): a poca distancia de la inserción anterior.INCOMPLETOS (tipo III): desde la óptica anterolateral, queda oculta la lesión detrás del cóndilo femoral.- Desgarros en el interior del cuerno posterior.- Desgarro posterior menisco sinovial. FRAGMENTOS DESPRENDIDOS EN ASA DE CUBO (tipo IV)- Formación de un largo pedunculo por desprendimiento inserción posterior.- Suelen situarse en el surco interno- Diagnóstico diferencial con cuerpos libres articulares (falta de movilidad) B- DESGARROS PEDUNCULARES- La rotura longitudinal progresa hacia el borde libre del menisco uno o dos pedúnculos.- Si está muy evolucionadao ...condrificarse ...aspecto “en badajo de campana”.- Son visibles y de fácil diagnóstico (en ocasiones necesario gancho palpador, al estar ocultos debajo del menisco). C- DESGARROS DEGENERATIVOS- Dolor en compartimento interno de rodilla NO siempre signo inequivoco de artrosis.- Tener en cuenta: La edad Circunstancias desencadenantes: traumatismo, sobrecarga articular. - Las lesiones del menisco externo pueden ser divididas en cinco grupos: A) Roturas longitudinales. B) Roturas transversales. C) Roturas en clivaje horizontal. D) Meniscos anormales. E) Roturas degenerativas. A- ROTURAS LONGITUDINALES. Pequeña rotura en cuerno posterior, que puede comprometer a las superficies superior, inferior o ambas y que suele acompañarse asociado a lesiones del ligamento cruzado anterior. Puede prolongarse hasta la entrada del túnel poplíteo formando un “asa de cubo” corta o si abarca toda la superficie meniscal, se convierte en el “asa de cubo” convencional. • Intrameniscal. - Fisura corta posterior (superior, inferior o completa).- Asa de cubo corta (hasta el hiato). - Rotura longitudinal completa (asa de cubo). • Periférica (separación menisco-capsular). - En superficie inferior. - En ambas superficies (superior e inferior). B- ROTURAS TRANSVERSALES. Es frecuente en el segmento anterior y medio, y probablemente provocado por un mecanismo de rotación entre fémur y tibia. Si la rotura llega hasta la superficie meniscal, la progresión la efectúa en sentido longitudinal. - Simple.- Simple con pedúnculo anterior.- Simple con pedúnculo anterior y posterior.- Compleja. C- ROTURAS EN CLIVAJE HORIZONTAL. La lesión divide al cuerpo meniscal en dos superficies, inferior y superior. A partir de aquí, la lesión progresa porque el movimiento de rotación entre fémur y tibia se transmite al interior del menisco lesionado. D- MENISCOS ANORMALES • Quistes meniscales: Afecta de forma casi exclusiva al menisco externo, siendo excepcional su aparición en el menisco interno. La etiología es controvertida porque mientras para Smillie (13) tiene un origen traumático, asociándolo en un 86% con lesiones en “pico de loro” y recomendando la excisión total del quiste y menisco que los rodea, para otros autores tiene un origen congénito o degenerativo. Se localiza en la cara lateral de la rodilla, por delante del ligamento lateral externo y tiene la característica que disminuye su tamaño en flexión (14), lo que permite diferenciarlo de los cuerpos libres y las exóstosis. Sin embargo, es difícil el diagnóstico diferencial con lipomas, fibromas, bursitis y gangliones de la articulación tibio-peronea. No se acompaña de forma constante de lesión meniscal y así, Wrobleswski (15), sólo encuentra lesiones meniscales en el 50% de los quistes, Breck (16) sólo encontró en un 16%, Flynn y Kelly (17) en un 50% y practicaban la excisión del quiste, respetando al menisco no lesionado. Con el advenimiento de los métodos endoscópicos, algunos autores como Ferriter, Seger y Parisien (18) recomiendan la meniscectomía parcial con descompresión intraarticular del quiste. • Meniscos discoides: Son infrecuentes, y patrimonio casi exclusivo del menisco externo. Adoptan la forma de un disco entre las superficies articulares de fémur y tibia en el compartimento externo. Desde el menisco normal hasta el disco completo existe una enorme variedad de formas discoides. Se tratan de anomalías congénitas, por falta de resorción del mesénquima que en un principio rellena todo el espacio articular. Según que el proceso de resorción se detenga en una fase más o menos avanzada, encontraremos discos de transición, intermedios, completos, etc.. La diferente anatomía del menisco externo los hace más vulnerables a los traumatismos de rodilla, por lo que con frecuencia los encontramos con lesiones asociadas. CASO CLÍNICO:Sintomatología: Los padres de un niño de 8 años consultan por “crujidos” en la rodilla izquierda de 6 meses de evolución, no dolorosa y que no le impide la práctica deportiva.Exploración: No tiene derrame ni atrofia muscular. El niño, sabe reproducir el “chasquido” en la rodilla, que es audible para el examinador. Se aprecia resalte al colocar la mano sobre la cara externa de la rodilla mientras se produce el “chasquido”. Comentario: Debemos pensar en la existencia de un menisco discoideo externo. El tratamiento siempre debe ser conservador y con el crecimiento suele desaparecer la sintomatología. En caso de persistir y ser dolorosa se practicaría una meniscectomía parcial artroscópica. E- ROTURAS DEGENERATIVAS. Tanto la clínica como la clasificación anatomopatológica son superponibles a las lesiones que se han descrito para el menisco interno. LESIONES DE MENISCO EXTERNOA- ROTURAS LONGITUDINALES• Intrameniscalfisura corta posterior (superior, inferior ó completa) Asa de cubo corta (hasta el hiato).Rotura longitudinal completa (asa de cubo). • Periférica (separación minisco-capsular)En superficie inferiorEn ambas superficies.B- ROTURAS TRANSVERSALES Simple. Simple con pedúnculo anterior. Simple con pedúnculo anterio y posterior. Compleja.C- ROTURAS EN CLIVAJA HORIZONTALD- MENISCOS ANORMALESE- ROTURAS DEGENERATIVAS 2.2 Diagnóstico Seguimos la metodología clínica habitual de: Historia Clínica: Antecedentes deportivos, laborales etc., inicio de la sintomatología, mecanismo lesional, incapacidad inmediata, presencia de chasquido o desgarro. En primer lugar, se pregunta si la rodilla fue lesionada con anterioridad; la respuesta positiva indica que debemos averiguar cuándo y cómo; también nos fijaremos en la condición física del paciente y su morfotipo. Después se interroga respecto a la lesión en particular: cómo la sintió; si el dolor apareció inmediatamente, o con posterioridad; si la rodilla se bloqueó o tuvo sensación de fallo; si estaba estirada o en flexión, y que clase de sonido se produjo en el momento preciso; el tañido (clink) o el chasquido (snap) pueden acompañar a las lesiones meniscales. Continuaremos el interrogatorio respecto al dolor actual de la rodilla; si se siente mejor con un cambio postural y de ser así, cuál es la posición más agradable; si puede estirar o doblar la pierna por si mismo y en qué condiciones de funcionalidad se encuentra. Exploración Clínica: No es el caso de una rodilla bloqueada que tiene una historia característica de déficit de extensión y de por sí nos proporciona del diagnóstico, sino de una rodilla con movilidad completa y algias compatibles con lesión meniscal. El mecanismo de producción característico de una lesión meniscal es un movimiento de torsión con el pie fijo en el suelo. El paciente nota un dolor súbito en la articulación y luego hay un proceso de tumefacción más o menos importante. El paciente puede repetir el cuadro álgico al adoptar la posición de cuclillas o en actividades diarias como subir escaleras, conducir etc.. Las lesiones meniscales suelen causar problemas de forma intermitente, iniciándose bruscamente tras un movimiento de rotación con dolor, bloqueo o tumefacción y calmando en una o dos semanas hasta alcanzar una relativa normalidad. La persistencia de dolor en la interlínea articular suele indicar lesión meniscal. Sin embargo, este test aislado no es diagnóstico y Shelbourne et al. (19) cuestionan la correlación del dolor en la interlínea articular con las roturas meniscales. Signos funcionales: Son todas las manifestaciones dolorosas vinculadas a la lesión de la zona periférica (dado que la zona central es muda). Algunos son inespecíficos como el derrame articular, atrofia de cuádriceps o específicos como el dolor a la presión digital, circunscrito a la interlínea articular que emigra hacia adelante al extender la rodilla (Steimann II), y aumenta en el lado interno al efectuar una rotación interna (Bragard) o a las maniobras de compresión-distensión para provocar dolor a nivel del menisco afecto (Steimann I, Payr, Böehler, Apley, Cabot, Merke etc.). Estos signos, solo traducen el trastorno funcional de la zona periférica pero no pueden asegurar la rotura meniscal. Signos mecánicos: Solo existen cuando es posible provocar un desplazamiento anormal del fibrocartílago. El fragmento se interpone como obstáculo al libre juego articular, determinando la aparición de un bloqueo, de un crujido, de un salto o de un resorte. Estos signos pueden aparecer de forma espontánea, como el bloqueo en semiflexión o de forma más larvada como una limitación persistente de los últimos grados de extensión. La provocación del crujido aparece solo en la maniobra que sobrecarga al menisco correspondiente acompañado en ocasiones de dolor o la misma sensación del accidente que lo originó. En nuestro medio utilizamos las maniobras de Mc Murray y la combinada de Cabot. Estos signos, traducen el trastorno mecánico y su negatividad no excluye lesiones horizontales, quísticas etc. que por su anatomía lesional no provocan el resalte (Fig. 3) Fig. 3 Imagen artroscópica • El test de McMurray (20) se realiza, para el menisco interno, con el pie rotado externamente, mientras la rodilla se lleva pasivamente de flexión a una extensión completa. La palpación de la interlínea articular interna durante esta maniobra demostrará un clik palpable, en la medida que la lesión meniscal se deslice entre el cóndilo femoral medial y la superficie del platillo tibial medial. De una forma similar las lesiones del menisco externo se pueden evaluar con el pie en rotación interna, mientras la rodilla se lleva de flexión a extensión. • La prueba del “crujido provocado” de Cabot (21) se realiza con el paciente en decúbito supino, una mano se apoya sobre la rodilla afecta, mientras que la otra sujeta el pie por el talón. Se imprime una rotación externa y aducción a la pierna mientras se realizan movimientos pasivos de flexo-extensión. Conservando la máxima flexión por aproximación del talón a la nalga, se pasa varias veces de la posición en aducción-rotación externa a la de abducción-rotación interna. Manteniendo la abducción-rotación interna, se vuelve nuevamente a la extensión completa. Si en el curso de la prueba se logra aprisionar el fragmento meniscal entre ambas superficies articulares, el cóndilo femoral se ve obligado a saltar por encima del mismo, lo que provoca un crujido de calidad cartilaginosa, audible a veces, pero siempre apreciable al tacto por la mano que se apoya en la rodilla. Sabiendo que la aducción-rotación externa sobrecarga al menisco interno y que la abducción-rotación interna comprime y distiende al menisco externo, es fácil localizar el fibrocartílago responsable del crujido. MECANISMO DE PRODUCCIÓN DE LAS LESIONES MENISCALES- Movimiento de rotación - Dolor súbito en la articulación - Tumefacción más o menos importante - Repetición del cuadro álgico en actividades (posición cuclillas, escaleras) - Problemas de forma intermitente - Persistencia de dolor en la interlínea articular. SIGNOS DE LESIÓN MENISCAL• SIGNOS FUNCIONALES- INESPECIFICOS - Derrame articular - Atrofia cuadríceps - ESPECIFICOS - Dolor a la presión digital - Maniobras de compresión-distensión • SIGNOS MECANICOS - TEST DE MC. MURRAY Para el menisco interno -------------- pie en rotación externaPara el menisco externo-------------- pie en rotación interna - CRUJIDO DE CABOT Aducción-rotación externa----------- menisco interno Abducción-rotación interna ---------- menisco externo. 2.3 Exploraciones complementarias Podemos dividirlas en invasivas y no invasivas. Entre las primeras destacan la artroscopia y la artrografía, esta última ahora en desuso. Entre las no invasivas, están la TAC, la artrografía de vibración y la resonancia magnética. Artroscopia: Se realizan con instrumental rígido e iluminación a través de un equipo de fibra óptica, mientras se mantiene una irrigación con solución fisiológica de la articulación que se mantiene a distensión. Se introduce por un segundo portal de acceso el instrumental quirúrgico cuya pieza fundamental viene representada por el gancho palpador. Es el único método exploratorio que permite la palpación directa de las estructuras anatómicas. Desarrollando la técnica de la triangulación nos permite efectuar intervenciones quirúrgicas bajo control visual directo. La artroscopia es un procedimiento diagnóstico y terapéutico que nunca debe reemplazar un buen examen clínico. Indicaciones: – Cirugía meniscal y ligamentosa.– Lesiones osteocondrales.– Diagnóstico de lesiones sinoviales– Osteotomía tibial en artrosis unicompartimentales.– Hemartrosis con diagnóstico dudoso.– Cuerpos libres articulares. Contraindicaciones: – Reconstrucciones ligamentarias amplias.– Rodilla inestable aguda (extravasación).– Criterios de prótesis total.– Hemartrosis con diagnóstico claro. Resonancia magnética Nuclear: En la imágenes que proporciona para el estudio de lesiones meniscales existe un signo patognomónico que es un foco de alta intensidad de señal en el interior del menisco. Este foco es debido a la presencia de líquido sinovial en el interior del cuerpo meniscal (Fig. 4) Fig. 4 Resognancia magnéticanuclear Según Reicher se establecen grados de sospecha para el diagnóstico de rotura de menisco: Grado I: Menisco homogéneo negro- Menisco indemne. Grado II: Pequeña zona de incremento de señal, que no está presente en dos cortes adyacentes-Rotura improbable. Grado III: Pequeña zona lineal o moderada área no lineal dentro del menisco-Rotura probable. Grado IV: Gran zona lineal o foco con distorsión de la forma dentro del menisco-Rotura definitiva.Es muy importante el número de falsos positivos dado que los cambios histoquímicos en el interior del menisco se interpretarían como roturas meniscales, pero la experiencia del explorador va reduciéndolos. Por contra, el valor predictivo en los casos negativos (grado I) es del 100%. 2.4 Tratamiento Las lesiones meniscales son susceptibles de resolución mediante su exéresis por medios artroscópicos. Hasta ahora se ha efectuado la meniscectomía total como única respuesta a las roturas meniscales. Sin embargo son múltiples los autores (22, 23, 24, 25) que han demostrado cambios degenerativos en rodillas estudiadas mediante radiología tras meniscectomía totales o parciales. Los pacientes tratados mediante meniscectomía parcial presentan mejores resultados funcionales, menor número de signos objetivos, de complicaciones y de alteraciones radiológicas. En consecuencia, la tendencia es extirpar solo la lesión, dejando la mayor cantidad posible de cuerpo meniscal estable. Desde hace ya algunos años, el intento de preservar el menisco ha sido la respuesta a las meniscectomías totales o parciales al constatarse los cambios degenerativos articulares que su extirpación producía. 3. LESIONES DE LOS LIGAMENTOS Existen unos mecanismos de defensa intraligamentosos que intentan de alguna manera evitar estímulos naturales que puedan lesionar dichas estructuras, proporcionando información sobre el movimiento, la aceleración y las deformidades mecánicas.Diferentes autores (26, 27) han estudiado los mecanorreceptores en cadáveres humanos localizándolos principalmente en las regiones distal y proximal del ligamento, cerca de los zócalos de inserción ósea. El nervio articular posterior, rama de nervio tibial posterior es el que conduce la información de los mecanorreceptores del L.C.A.Los mecanorreceptores funcionan como un transductor, convirtiendo los estímulos físicos de tensión en un potencial eléctrico que se transmite como una señal nerviosa. Esta señal llega al SNC, informándole de su posición, movimiento y deformidad. 3.1 Mecanismo lesional La elasticidad de los ligamentos permiten una cierta distensión hasta la rotura del mismo, por lo cual los esguinces son las lesiones de rodilla más frecuentes. Los mecanismos usuales de producción son la rotación del cuerpo hacia adentro y afuera, sobre un pie fijado en el suelo, la extensión y flexión exagerada de la rodilla y la aplicación con suficiente fuerza en un lado de la articulación, para distender y romper el ligamento opuesto. Podemos clasificar los mecanismos lesionales en simples, en los que las fuerzas que actúan sobre la rodilla siguen una sola dirección, y combinados, en los que las fuerzas siguen varias direcciones. Entre los mecanismos simples se encuentra el choque frontal sobre la rodilla flexionada que causa un desplazamiento hacia atrás de la tibia que puede provocar una lesión aislada del ligamento cruzado posterior. Es característico de las contusiones sobre el salpicadero del coche en los accidentes de tráfico y en lesiones deportivas. Otro de los mecanismos simples es la hiperextensión de la rodilla, en caso de patada al vacío o por impacto directo sobre el muslo con la rodilla en extensión y el pie fijo en el suelo. Puede producir una lesión aislada del ligamento cruzado anterior. El tercer mecanismo simple es la hiperflexión de rodilla cuando se cae desde una altura con la rodilla flexionada. Puede producir la lesión de ambos ligamentos cruzados o uno de ellos. Los mecanismos combinados son valgo-rotación externa (Fig. 5) y varo-rotación interna (Fig. 6). En el primero, el pie queda fijado al suelo, mientras la pierna gira hacia afuera con la rodilla flexionada unos 30º. Las estructuras que se lesionan empiezan desde el punto del ángulo posterointerno (PAPI), desinserción del cuerno posterior del menisco interno, el ligamento oblicuo posterior, la porción superficial y profunda del ligamento lateral interno, el ligamento cruzado anterior y si la fuerza continúa, se afecta el ligamento cruzado posterior. Suele ser el mecanismo habitual de las lesiones del esquiador cuando queda atrapado un esquí mientras el cuerpo sigue hacia adelante, también en jugadores de fútbol cuando reciben un golpe directo en la cara posteroexterna de la rodilla con el pie fijo en el suelo. Fig. 5 Mecanismo lesional combinadoen valgo rotaciónexterna. Fig. 6 Mecanismo lesional combinado en varo rotacióninterna. CASO CLÍNICO:Sintomatología: Paciente de 28 años, debutante en el esquí, que tras movimiento de torsión de rodilla con el pie fijo nota dolor, acompañado de un crujido audible y seguido de flojedad articular que la impide seguir esquiando.Exploración: Derrame articular. Dolor y semiflexión.Punción articular con sangre sin gotas grasas flotando en la superficie. Comentario: Hasta que no se demuestre lo contrario es una ruptura del ligamento cruzado anterior. Se coloca vendaje compresivo y crioterapia. Los criterios diagnósticos se basan en la clínica, la radiología dinámica y la RM. El mecanismo de varo-rotación interna ocurre en la recepción después de un salto, al caer hacia adelante forzando la rodilla en posición de varo. En este caso se lesionan las estructuras desde el punto del ángulo posteroexterno (PAPE), desinserción del menisco externo, el ligamento lateral externo, el ligamento cruzado anterior, la inserción femoral del tendón poplíteo y al final el ligamento cruzado posterior (Fig. 6). Fig. 6 Mecanismo lesionalcombinado en varo rotación interna. 3.2 Diagnóstico: dolor. Hemartrosis y fallo articular DOLOR.–Se deben explorar todas las inserciones periféricas de los ligamentos laterales que nos indicarán la región topográfica lesionada. En el caso del ligamento cruzado anterior el dolor es intenso, de leve duración, con sensación de crujido y que se acompaña de impotencia completa (no puede reincorporarse a la actividad que estaba practicando). HEMARTROSIS.–Es el síntoma principal en las lesiones de los ligamentos cruzados. Del 60-70% de hemartrosis de rodilla se deben a lesión del L.C.A., pero en el mundo deportivo, toda hemartosis de rodilla es sinónimo de rotura de L.C.A., mientras no se demuestre lo contrario. Es un derrame de aparición rápida, que se instaura entre 1 h. y 4 h. después del traumatismo. Provoca un dolor muy importante y se acompaña de calor local. Además de la lesión de los ligamentos cruzados, también puede aparecer en desinserciones meniscales periféricas, fracturas osteocondrales o por arrancamiento de espinas tibiales. LESIONES QUE CURSAN CON HEMARTROSIS:- Fracturas osteocondrales- Desinserciones periféricas meniscales- Ruptura ligamento cruzado anterior- Ruptura ligamento cruzado posterior LESIONES QUE NO CURSAN CON HEMARTROSIS:- Ruptura ligamento lateral interno.- Ruptura ligamento lateral externo.- Rupturas meniscales pedunculadas. FALLO ARTICULAR.–Los pacientes explican que la "rodilla se les va", que "se desencaja", es el “giving-way” de los americanos. Se han establecido por diferentes autores (28) diversas categorías en las lesiones de los ligamentos que van desde los esguinces hasta las roturas completas. Esguince de primer grado sería un desgarro de un número pequeño de fibras (un tercio) del ligamento que se acompaña de dolor, mínima hemorragia y derrame y sin inestabilidad. El esguince de segundo grado tendría un desgarro mayor de fibras (dos tercios) del ligamento con impotencia funcional moderada, dolor localizado, mayor reacción articular y tampoco se acompañaría de inestabilidad aunque con una movilidad ligeramente anormal. En el esguince de tercer grado hay un desgarro de más de dos tercios de las fibras del ligamento y se acompañan de inestabilidad manifiesta, clasificándose a su vez en función del grado de inestabilidad observado en las pruebas de estrés que se practican en un solo plano del movimiento; esta graduación de la inestabilidad clínica se basa en “tacto de la rodilla” al aplicarse diferentes fuerzas deformantes. EL DOLOR DEL ESGUINCE ESTA EN RELACIÓN INVERSA AL GRADO DE SEVERIDAD A MENOS LESIÓN, MÁS DOLOR. Para evaluar las lesiones de la cara medial de la rodilla se aplica un test en valgo (Fig. 7) con la rodilla en extensión completa. La tensión producida en extensión completa valora el estado tanto del ligamento lateral interno como de la cápsula posteromedial. De la misma manera la cara externa de la rodilla se valora con un test en varo en extensión completa. Se evalúan de esta manera el ligamento lateral externo y la cápsula posterolateral en extensión completa. Fig. 7 Test en valgo. • Maniobra de LACHMAN: Descritra por Torg y cols en 1989 (29) como cajón anterior en extensión, dándole el nombre de su maestro. se ha convertido en la prueba más fiable para el diagnóstico clínico. Entre sus características, resalta: 1) Puede efectuarse sin anestesia y de inmediato. 2) Confirma o niega la lesión del L.C.A. 3) Es superior al cajón y al resalte.Sin anestesia fiable 80%Con anestesia fiable 100% (cajón 56%, pivot 63%). Cuando la rodilla está en extensión o flexión de 15º, no hay ninguna estructura que impida la subluxación anterior de la tibia, ya que el voluminoso cuerpo meniscal está en posición muy posterior. Debe hacerse en decúbito supino, en flexión de rodilla entre 15º-20º y en rotación neutra. Con una mano se sostiene firmemente el fémur mientras que con la otra se aplica a la tibia proximal una fuerza en dirección anterior. Traduce un avance global de los dos compartimentos. Debe compararse siempre con el lado contralateral (Fig. 8). Fig. 8 Maniobra de Lachman. La puesta en tensión del ligamento produce una sensación de parada brusca y dura de la tibia en su desplazamiento anterior. Decimos entonces que la prueba de Lachman es negativa L.C.A. normal. La ausencia del ligamento se acompaña de una sensación "blanda", ocurriendo la parada de forma suave y más tarde, por la tensión de las estructuras posteriores. Decimos entonces que la prueba de Lachman es positiva L.C.A. roto. • Signo del cajón Con la rodilla 90º de flexión, la cadera a 45º y el pie fijo, valoramos el desplazamiento anteroposterior de la tibia sobre el fémur. Se imprime a la epífisis proximal de tibia movimientos de tracción en posiciones neutras y rotación interna y externa para poner a prueba las distintas estructuras capsuloligamentosas responsables de su estabilidad anteroposterior (Fig. 9 y Fig. 10). Fig. 9 Signo del cajón. Fig. 10 Signo del cajón. Es el signo más antiguo, mejor conocido y el menos fiable. Con rodilla entre 70º y 90º, el L.C.A. asume el 80% de la resistencia a la traslación anterior de la tibia. • Jerk-Test Paciente en decúbito supino, relajado, cadera y rodilla flexionadas. En rodilla derecha, la mano derecha en tobillo, imprimiendo un movimiento de rot. interna, y la mano izquierda en cabeza de peroné efectuando una maniobra de valgo (Fig. 11). Se va de flexión a extensión, lentamente y al faltar 20º-30º se asiste a tres fenómenos: Fig. 11 Jerk test. 1. Aceleración del movimiento. 2. Salto o sacudida tibial (jerk). 3. Reproducción de la inestabilidad (a veces, dolor). • En el test de recurvatum en hiperextensión-rotación externa (levantando la extremidad en extensión completa por el dedo gordo del pie), si la cápsula posterolateral está lesionada, la tibia rota externamente produciendo un recurvatum de rodilla (Fig. 12). Fig. 11 Jerk test. 3.3 Exploraciones complementarias A pesar de un examen clínico minucioso y preciso, es necesario practicar pruebas auxiliares de exploración que confirmen o ayuden a establecer un diagnóstico diferencial. La exploración radiográfica convencional en proyecciones de frente, perfil a 30º de flexión y axial de rótula, nos permite poner de manifiesto posibles avulsiones en los puntos de inserción ligamentosos, como arrancamientos de la inserción femoral del ligamento lateral interno, de la cabeza del peroné en las lesiones del complejo externo, arrancamiento de espinas tibiales, de particular importancia en niños (hacer siempre radiografías comparativas), desinserciones de la cápsula en platillo tibial interno y/o fracturas marginales en el reborde tibial externo, característico de lesión del ligamento cruzado anterior. La exploración dinámica permite evaluar objetivamente una inestabilidad anterior de la rodilla, siendo a la vez de gran ayuda para evaluar los resultados del tratamiento quirúrgico y poder cuantificar la laxitud residual. El Lachman activo radiológico, es la manera de cuantificar la prueba de Lachman, y puede efectuarse de forma activa o pasiva. Se coloca al paciente en decúbito supino con la rodilla en flexión de 10º, con un cojín debajo del tercio inferior del muslo y un peso entre 7 y 10 Kg. en el tobillo. Se toma una radiografía lateral y en el momento del disparo se invita al paciente a levantar el peso. Se considera negativo valores inferiores a 4 mm., sospechoso entre 4 y 8 mm. y como debe comparase siempre con el lado contralateral son positivas las diferencia por encima de 3 mm. Las exploración radiográfica forzada en varo, valgo y en cajón son de gran utilidad para objetivar de las lesiones de los ligamentos laterales y cruzados. Aunque existen dispositivos especiales de medición que intentan objetivar los resultados obtenidos, en nuestro ámbito se están utilizando estas exploraciones con un método manual obteniéndose buenos resultados. Tiene el inconveniente de ser variable el criterio del explorador y la fuerza que aplica a la rodilla lesionada. Podemos efectuar una exploración sistemática en valgo en flexión de 30º y valgo en extensión completa, varo en flexión de 30º y varo en extensión completa, cajón anterior en rotación neutra, cajón anterior en rotación externa, cajón anterior en rotación interna y cajón posterior. La Resonancia Magnética, es una exploración que permite un estudio de la articulación de la rodilla en cualquier dirección del espacio, sin tener que movilizar al paciente. Los pacientes con implantes metálicos o marcapasos no pueden ser estudiados mediante este examen. El ligamento cruzado anterior normal aparece en la imagen sagital como un cordón oscuro, homogéneo, desde su origen hasta su inserción, en la misma dirección del eje del ligamento. La imagen de una rotura depende de la edad y la localización de la lesión, así como del grado de separación de los bordes lesionados. Una rotura completa aguda se ve en las imágenes T1 y T2 como una señal de intensidad brillante en el interior del ligamento. La imagen de T2 es muy útil para valorar la diferencia entre un edema y una hemorragia en situaciones agudas, cuando se sospecha una rotura parcial o completa. 3.4 Tratamiento Los métodos clásicos del tratamiento de las lesiones ligamentosas son: la inmovilización, la reparación quirúrgica y la reconstrucción mediante plastias. En caso de lesiones parciales, existe un consenso bastante amplio entre los cirujanos ortopédicos en tratar estas lesiones de forma conservadora. En caso de lesiones completas, el tratamiento en fase aguda ha creado numerosas controversias. ESGUINCES BENIGNOS.- Aplicación inmediata local de hielo.- Vendaje compresivo una semana.- Deambulación en descarga parcial- Ejercicios isométricos. ESGUINCES DE GRAVEDAD MEDIA- Calza de yeso tres semanas.- Deambulación en descarga 2 semanas.- Ejercicios isométricos.- Pruebas complementarias: Rx frente y perfil. ESGUINCES GRAVES (rupturas ligamentosas)- Ligamentos laterales. Tratamiento conservador.- Ligamentos cruzados. Tratamiento quirúrgicos. Lesiones completas del ligamento cruzado anterior no cicatrizan. Estudios efectuados por O´Donoghue (30) así lo confirmaron y llamaba la atención a los cambios degenerativos que se producían en una rodilla inestable tras la lesión completa de ligamento cruzado anterior. El tratamiento actual es quirúrgico, quedando reservado el tratamiento conservador para pacientes con pocas exigencias funcionales o en presencia de artrosis avanzada en los cuales puede ser suficiente una plastia extraarticular. El tratamiento debe ser individualizado en función de: -Edad.-Nivel de actividad.-Presencia de lesiones asociadas.-Estado de superficies articulares.-Posibilidad de rehabilitación rigurosa. Existe una gran controversia en cuanto a cuando operar estas lesiones, existiendo autores que lo efectúan de inmediato, pero nosotros preferimos "enfriar" la lesión, sobre todo si se acompaña de otras lesiones periféricas, y no añadir una nueva agresión a una rodilla lesionada. De hecho, se ha descrito una mayor incidencia de rigideces articulares en estas reparaciones inmediatas. Entre las diferentes técnicas de reconstrucción del ligamento cruzado anterior, tenemos las plastias biológicas y las artificiales, pudiendo efectuarse combinaciones de plastias biológicas reforzadas con fibras artificiales. 3.5 Lesiones de los ligamentos en niños Para algunos autores son muy raras (31, 32) en especial en la infancia, mientras otros le conceden una importancia creciente por cuanto se diagnostican en un número mayor de casos (33). Las lesiones del ligamento lateral interno son consecuencia de un mecanismo en valgo. Se practica un examen radiográfico convencional comparativo buscando posibles arrancamientos óseos. En caso de ser negativa y continuar con la sospecha de lesión ligamentosa debemos efectuar un examen mediante radiografías forzadas para hacer el diagnóstico diferencial entre rotura ligamentosa o epifisiolisis sin desplazamiento (33). La resonancia magnética es fundamental para descartar lesiones fisarias sin desplazamiento (34). El tratamiento de la lesión del ligamento lateral interno consiste en la inmovilización durante unos días seguido de un período de movilización controlada y bajo protección de rodillera articulada hasta las cuatro semanas. Puede efectuar apoyo desde una fase muy temprana y volver a la actividad deportiva moderada en función del programa de reeducación funcional para fortalecer la musculatura y mejorar la propiocepción. Se procurará evitar los deportes que precisen de giros bruscos o paradas, hasta que el paciente no tenga una cierta sensación de “seguridad”. Puede quedar una cierta laxitud residual que no tiene una traducción funcional clínica (32). Cuando se haya producido un arrancamiento óseo, es mejor la reinserción quirúrgica y posterior inmovilización. Las lesiones del complejo externo son infrecuentes a estas edades y en ocasiones se diagnostican roturas aisladas, siendo normal la asociación lesional del ligamento lateral externo, el complejo arcuato y el tendón del poplíteo (35). El tratamiento de alguna de estas estructuras lesionadas siempre es conservador mediante inmovilización seguido de rodillera articulada hasta la remisión de la sintomatología. La asociación de varias lesiones requiere tratamiento quirúrgico para evitar inestabilidades secundarias. Es muy rara la lesión en los niños del ligamento cruzado anterior, pero no así en adolescentes con una incidencia cada vez mayor, debido al aumento de las actividades deportivas a edades más tempranas y a la mayor sensibilidad de los medios diagnósticos actuales. Ante una hemartrosis aguda postraumática siempre hemos de sospechar la rotura del cruzado anterior (36). El ligamento puede arrancarse con un fragmento de espina tibial, que es lo más frecuente a estas edades (35) o romperse en el espesor del ligamento (35) o bien de forma más rara con un fragmento femoral (37). Los arrancamientos muy poco desplazados, pueden ser tratados de forma incruenta, mediante inmovilización en ligera flexión para relajar el ligamento, durante cuatro semanas. Si existe desplazamiento del fragmento, el tratamiento es quirúrgico con reducción y síntesis por métodos artroscópicos.El tratamiento de las roturas en el tercio medio del ligamento esta sujeto a controversia, pero diversos estudios han demostrado los malos resultados del tratamiento incruento de estas lesiones, por lo que recomendamos la reconstrucción quirúrgica de la inestabilidad al acabar el crecimiento óseo. El ligamento cruzado posterior, se lesiona de forma excepcional en los niños y adolescentes (35), y es necesario un mecanismo forzado hacia atrás de considerable magnitud. Es habitual que pasen desapercibidas porque suelen permanecer asintomáticas durante mucho tiempo (38). Las roturas que se acompañan de un arrancamiento de la inserción tibial se tratan de forma incruenta si no está desplazado, en caso contrario se procede a reducción quirúrgica y osteosíntesis. Las lesiones agudas que presentan un cajón posterior severo se tratan con cirugía ya que existen otras estructuras posteriores lesionadas. Si la rotura es del tercio medio aislada del ligamento, se procede a inmovilización hasta disminuir los signos inflamatorios, seguida de un programa de reeducación funcional. 4. BIBLIOGRAFIA Arnoczky, S. P.; Rubin, R. M.; Marshall, J. L.: Microvasculature of the cruciate ligament and its response to injury. J. Bone Joint Surg (Am) 1979; 62: 1221-1229. Arnoczky, S. P.; Warren, R. F.: Blood supply to the anterior cruciate ligament. Orthop Clin North Am 1985; 16: 15. Kaplan, E. B.: Some aspects of functional anatomy of the human knee joint. 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