RODILLA: COMO VALORAR EL DOLOR MENISCAL Y LAS INESTABILIDADES

Rodilla: Cómo valorar el dolor meniscal y las inestabilidades. 1.1 Recuerdo anatómico La concepción actual sobre la función y estructura de la rodilla es la consecuencia del desarrollo de la disección anatómica (1, 2, 3, 4), y del estudio sobre rodillas inestables y su tratamiento quirúrgico (5, 6, 7) que se han efectuado fundamentalmente en la segunda mitad del siglo XX. 1.1.1 Meniscos Los meniscos o cartílagos semilunares interno y externo están interpuestos entre los cóndilos femorales y las superficies articulares tibiales. Son estructuras fibrocartilaginosas de forma semilunar, con una sección transversal en forma de cuña, cuyo vértice se dirige al centro de la articulación. Tienen tres caras: superior, cóncava, en contacto con el cóndilo femoral; otra periférica, que se fija a la cápsula y otra inferior, más aplanada que se adosa al platillo tibial. Menisco externo El menisco externo tiene una forma de círculo completo mayor que el interno, con forma de media luna y anclajes de los cuernos anterior y posterior en la superficie preespinal y retroespinal respectivamente. En su zona media se encuentra en su totalidad libre de inserciones en una extensión entre 2 y 4 cm., dando paso al tendón del poplíteo a través de su hiato, situado por detrás del ligamento lateral externo. Menisco interno El menisco interno tiene forma de C, siendo su cuerno posterior un poco más ancho que su parte media y cuerno anterior. El cuerno anterior se inserta en la superficie preespinal, manteniendo conexiones con el borde anterior de la tibia, con la eminencia intercondílea y ligamento cruzado anterior. 1.1.2 Ligamentos cruzados El ligamento cruzado anterior (LCA) se inserta en la parte anterointerna de la espina tibial y superficie preespinal, íntimamente asociada al cuerno anterior del menisco interno, iniciando un trayecto hacia atrás, arriba y afuera para fijarse en la cara medial del cóndilo externo. Se compone de dos fascículos, uno anteromedial y otro posterolateral, aunque se han publicado diferentes variantes anatómicas, incluído un tercer fascículo a expensas del posterolateral. Tiene una longitud de unos 4 cm. de largo por 1 cm de espesor y está completamente cubierto por la sinovial que lo separa del espacio articular. El ligamento cruzado anterior ofrece una resistencia directa al desplazamiento tibial anterior y a la rotación interna, mientras que la resistencia es secundaria a la tracción en varo o valgo, dependiendo de la insuficiencia de los ligamentos laterales. El ligamento cruzado posterior (LCP) se origina en la cara lateral del cóndilo femoral interno, y se inserta en el borde posterior de la cara superior de la tibia, en la superficie retroespinal y cuerno posterior del menisco externo. A pesar de que prácticamente tiene una longitud igual a la del cruzado anterior (3,8 cm.), el LCP es más grueso (1,3 cm.). 1.1.3 Estructuras de soporte Podemos considerar a la rodilla como un compartimento de cuatro caras y referir las diferentes estructuras de la cara anterior interna, externa y posterior de la articulación. Cara anterior Está constituida por la rótula y el aparato extensor, que se compone de músculo cuádriceps y su inserción tendinosa en la cara anterior de la tibia proximal. El cuádriceps está formado por el recto anterior, vasto interno, vasto externo y vasto intermedio o crural. Los tendones del grupo del cuádriceps se unen en su porción distal para formar una estructura trilaminar que es el tendón del cuádriceps. Cara interna Podemos dividirla en tres segmentos : Anterior, medio y posterior. El segmento anterior va desde la rótula y borde interno del tendón rotuliano hasta el ligamento lateral interno. Se compone de cápsula articular reforzada por el alerón rotuliano interno que se une íntimamente al cóndilo femoral interno. El segmento medio se compone del ligamento lateral interno (LLI), constituido por dos porciones, una superficial y otra profunda. El segmento posterior es el casquete capsular condíleo interno que va desde el ligamento lateral interno hasta la cápsula posterior y recibe el nombre de ligamento oblícuo posterior de Hughston. Cara externa También podemos dividirla en tres segmentos: El segmento anterior está compuesto por la cápsula articular, reforzada por el alerón rotuliano externo. El segmento medio es una estructura capsular que va desde el epicóndilo hasta el reborde tibial, y está reforzada con las inserciones del tendón del poplíteo y del ligamento lateral externo, siendo de una gran importancia estabilizadora. El segmento posterior está formado básicamente por el ligamento lateral externo en sus dos haces, superficial y profundo, que pasando por encima del tendón del poplíteo conforman el casquete capsular condíleo externo. Cara posterior Podemos dividirla en tres complejos, uno central y dos laterales que refuerzan la cápsula posterior. El complejo interno que sería la prolongación del casquete condíleo interno, incluye el ligamento lateral interno, los tendones de la pata de ganso, el semimembranoso y el ligamento poplíteo oblicuo. El complejo externo o casquete condíleo externo estaría formado por la cintilla iliotibial, el tendón poplíteo, el bíceps femoral y el ligamento lateral externo. El complejo central sería la cápsula que queda entre ambos casquetes condíleos, reforzado por el tendón recurrente del semimembranoso o también llamado ligamento poplíteo oblicuo que se desprende de este músculo y dirigiéndose oblicuamente hacia afuera y arriba termina sobre el casquete condíleo externo. La otra estructura que refuerza esta zona es el ligamento arcuato que parte de dos orígenes diferentes, cabeza de peroné y cara externa de tibia, se dirige hacia arriba y se unen entre sí, terminando en el casquete condíleo externo. 1.2 Conceptos básicos biomecánicos La rodilla es una articulación que trabaja a compresión la mayor parte del tiempo. Desde el punto de vista biomecánico debe mantener un equilibrio entre poseer una gran estabilidad en extensión completa, para soportar presiones importantes, y alcanzar una gran movilidad a partir de cierto ángulo de flexión, necesario para el desarrollo de la carrera y la marcha. La rodilla puede efectuar movimientos en los tres planos del espacio: anteroposterior, rotatorio y lateral. La flexión de la rodilla se realiza mediante un movimiento combinado de rodamiento y deslizamiento anteroposterior de la tibia sobre el fémur. Como la longitud del cóndilo es doble que la de la tibia, si solo existiese el movimiento de rodadura, el cóndilo caería por detrás de la tibia. En el primer momento, la flexión se realiza por rodamiento y a partir de 20º el componente de deslizamiento va haciéndose más importante hasta completar la flexión completa. Es difícil discernir la exacta proporción de cada uno de estos componentes en las diferentes fases de movilidad articular, debido al hecho de que se superponen con una rotación automática inicial y final, así como voluntaria, durante los movimientos de flexo-extensión en el plano sagital. Cuando se pasa de extensión a flexión, la tibia hace una rotación interna automática progresiva respecto al fémur y al pasar de flexión a extensión, la tibia hace una rotación externa automática, provocando un movimiento de atornillado de la rodilla en extensión. Este movimiento rotacional se hace por la asimetría de los cóndilos femorales y su divergencia en el plano posterior. La movilidad en el plano frontal es mínima, máximo de 12º, no voluntaria y siempre en flexión, para facilitar la adaptación del pie a las irregularidades del terreno durante la marcha. Los meniscos, además de aumentar el acoplamiento geométrico a la superficie articular, aumentan la estabilidad de la rodilla. Los meniscos acompañan a los cóndilos femorales en sus deslizamientos anteroposteriores y en sus rotaciones sobre la meseta tibial. Durante la extensión son traccionados por las aletas meniscorrotulianas, desplazándose anteriormente y en la flexión se desplazan hacia atrás atraídos por el semimenbranoso para el menisco interno y el tendón poplíteo para el menisco externo (8, 9). Los meniscos soportan una gran parte del peso corporal durante la marcha evitando la transmisión directa femorotibial. La superficie de los meniscos es de 10-15 cm cuadrados, por lo que la presión oscila entre 15-25 Kg. por centímetro cuadrado. Desde el punto de vista mecánico, los ligamentos cruzados son elementos que contribuyen, junto a otras estructuras, a mantener la estabilidad de la articulación. En la rodilla, todos los ligamentos participan del movimiento de flexoextensión y cualquiera de ellos, ante el desplazamiento que sea, puede resultar tensado. El que la tensión sea mayor o menor depende de varios factores: grado de flexión de la rodilla, estado funcional del resto de ligamentos y sentido, plano del espacio y cuantía en que se efectúe el desplazamiento causal. Para cada ligamento existen ciertos movimientos, en ciertos planos del espacio y en ciertos grados de flexión de la rodilla, que le provocan una tensión máxima, convirtiéndose, en esas circunstancias, en el primer limitador de ese movimiento; es decir, controlar ese movimiento es función principal de ese ligamento. Además, un ligamento tiene una función estabilizadora secundaria frente a otro tipo de movimientos controlados, en primer lugar, por otros ligamentos. Este control secundario se transforma en principal cuando fallan los ligamentos que ejercen la primera resistencia. La función principal de los ligamentos cruzados se desarrolla en el plano anteroposterior, limitando y tensándose, frente a los desplazamiento tibiales anterior y posterior. También desempeñan una función de control importante en las rotaciones tibiales y en menor grado, en los desplazamientos en varo o valgo; de tal manera que, en relación a la función de los ligamentos mediales y laterales, los ligamentos cruzados son complementarios, supliéndose mútuamente en los casos de insuficiencia mecánica. Función principal de los ligamentos: Ligamento lateral interno..........controla..........movimientos en valgoLigamento lateral externo.........controla..........movimientos en varoLigamento cruzado anterior......controla..........desplazamiento anterior de tibiaLigamento cruzado posterior....controla..........desplazamiento posterior de tibia 2.1 Patología quirúrgica La lesión meniscal ha sido causa de síntomas sobre todo en dos grupos de pacientes, en función de la edad y de la actividad deportiva: los jóvenes deportistas y los mayores de 50 años con lesiones degenerativas. La ampliación de estas dos variables ha hecho que la valoración quirúrgica de estas lesiones en ambos grupos haya cambiado y en la actualidad en muchas ocasiones, pueda superponerse. La mayoría de las lesiones meniscales se inician en el cuerno posterior de los meniscos y más frecuentemente en el menisco interno. Casi siempre esta lesión progresa a lo largo de las fibras del colágeno en dirección circunferencial. La lesión, con el tiempo, puede extenderse hacia el borde libre (pedunculada) o si continúa a lo largo del cuerpo meniscal conducir a la rotura en “asa de cubo”. En ocasiones puede presentar una desinserción periférica, más frecuente en el segmento posterior. El advenimiento de la Resonancia Nuclear Magnética y fundamentalmente de la artroscopia han ayudado a establecer el diagnóstico clínico de las lesiones meniscales. En estudios efectuados sobre 400 meniscos procedentes de necropsias por Noble (10) se encontró lesiones meniscales en el 29% y con mayor frecuencia en menisco interno y en hombres. - Las lesiones del menisco interno pueden ser divididas en: A) Desgarros circunferenciales (asa de cubo). B) Desgarros pedunculados (colgajos). C) Lesiones degenerativas. A- DESGARROS CIRCUNFERENCIALES: Suelen iniciarse en el segmento posterior (donde no son visibles desde la artrotomía anterior). Pueden progresar hacia el resto del cuerpo meniscal, provocando una rotura en "asa de cubo" o bien pueden progresar hacia el borde interno del menisco quedando como una lesión pedunculada (11) (Fig. 1). • Completos (Tipo I): Cuando la rotura se produce hasta la inserción anterior, quedando el fragmento luxado en la escotadura intercondílea. Sorprendentemente producen poca sintomatología y son una trampa para la artroscopia porque, si están muy evolucionados, pueden quedar ocultos en la sinovial y por otra parte, podemos deslizar el artroscopio por debajo de él, siendo imposible su visualización. Se debe sospechar cuando vemos un menisco interno, muy estrecho y tenemos dificultades para movernos con el artroscopio en el compartimento interno. • Incompletos (Tipo II): La rotura anterior del desgarro se encuentra a poca distancia de la inserción anterior del menisco y son las roturas que provocan el bloqueo de la extensión en función del tamaño del asa. CASO CLÍNICOSintomatología: Paciente de 25 años de edad que tras “mal gesto” durante un partido de fútbol presenta deformidad de la rodilla Dcha. en flexión de 20º.Exploración: Discreto derrame articular y las maniobras de extensión son dolorosas en el compartimento interno, encontrando un tope elástico que lo hace irreductible. Comentario: La sospecha diagnóstica es una lesión en “asa de cubo” del menisco interno con fragmento interpuesto contra el cóndilo femoral. Pueden efectuarse maniobras suaves de reducción en varo/valgo intentando ganar la extensión completa. En caso de no conseguirlo, es preferible efectuarlas bajo sedación e incluso anestesia general y posteriormente estudiar la lesión. • Incompletos (Tipo III): Aquí, la rotura queda oculta a la visión desde la óptica anterolateral, por detrás del cóndilo femoral y por tanto, debemos efectuar extensión casi completa y una fuerza valguizante con rotación externa. - Desgarros en el espesor del cuerno posterior: La rotura meniscal no se extiende a través del menisco y solo con la palpación mediante el gancho, podemos apreciar un cambio de consistencia al exprimir la superficie meniscal. - Desgarro posterior meniscosinovial: Se debe a la rotura del ligamento menisco-tibial y es una forma de despegamiento periférico que suele acompañar a las lesiones del ligamento cruzado anterior. Es difícil de visualizar porque está en el compartimento posterointerno y debe hacerse desde la escotadura intercondílea o desde un acceso posterointerno. Puede tratarse mediante excisión del cuerno posterior o reinserción, aunque no existen estudios a largo plazo para comparar ambas técnicas. • Fragmentos desprendidos en asa de cubo (Tipo IV): Consiste en la formación de un largo pedúnculo por desprendimiento de la inserción posterior de un asa de cubo. En el compartimento interno es muy raro el desprendimiento anterior, al revés que en compartimento externo. Suelen situarse en el surco interno y confundirse a la exploración clínica con cuerpos libres articulares, aunque se diferencian de éstos por su falta de movilidad. B- DESGARROS PEDUNCULARES: Cuando la rotura longitudinal, progresa hacia el borde libre del menisco pueden producirse uno o dos pedúnculos. El extremo del pedúnculo, modificado por el conflicto femorotibial, si está muy evolucionado suele condrificarse y dando una consistencia dura y aspecto en "badajo de campana". Suelen ser visibles y de fácil diagnóstico, aunque pueden girarse y esconderse debajo del menisco o en la rampa paracondílea necesitando la utilización del gancho palpador para exteriorizarlos (11). CASO CLÍNICO:Sintomatología: Paciente de 30 años de edad, con antecedentes de dolor en rodilla dcha. de cuatro años de evolución, de carácter mecánico y evolución intermitente, que no le ha impedido la actividad laboral ni deportiva ocasional. Acude por dolor y derrame tras levantarse de la posición de cuclillas el día anterior.Exploración: Dolor en interlínea interna en reposo y a la presión digital que se acompaña de resalte articular durante las maniobras de flexo-extensión. Derrame articular. Comentario: La sospecha diagnóstica es de lesión del menisco interno evolucionada que se ha pedunculado. No se debe practicar una punción articular. C- DESGARROS DEGENERATIVOS: El dolor en el compartimento interno de la rodilla en pacientes con edades superiores a los 55/60 años se ha considerado durante mucho tiempo, y se sigue considerando, como un signo inequívoco de artrosis, y no digamos si además se acompaña de algún signo radiológico de degeneración articular. En este caso, el paciente sale de la consulta con diagnóstico de artrosis y un tratamiento a base de supuestos regeneradores del cartílago y cualquier AINE de moda. Estos conceptos han ido cambiando progresivamente a medida que aumenta la calidad de vida, la persistencia de la práctica deportiva y el desarrollo de los métodos endoscópicos articulares (12). El menisco, con la edad, sufre un proceso de envejecimiento similar al de otros cartílagos y al de la misma rodilla, pero son necesarias unas circunstancias desencadenantes para provocar lesiones o roturas como puede ser un traumatismo o una sobrecarga articular. Fig. 2 Imagen artroscópica. Lesiones degenerativas CASO CLÍNICO:Sintomatología: Paciente de 60 años de edad, jugador habitual de tenis dos veces por semana que presenta dolor en rodilla izda. postpartido, de tres días de evolución.Exploración: Morfotipo de genu varo. Dolor invalidante en interlínea interna con maniobras meniscales negativas y derrame articular. Comentario: La sospecha diagnóstica es de ruptura degenerativa del menisco interno. El diagnóstico se basa en la exploración clínica, Rx y RM. A pesar de apreciar en el estudio radiológico un genu varo, el tratamiento de elección será la meniscectomía parcial artroscópica. LESIONES DE MENISCO INTERNOA- DESGARROS CIRCUNFERENCIALES (ASA DE CUBO)Inicio: segmento posteriorProgresión: - hacia el borde interno del menisco (lesión pedunculada) - hacia el cuerpo meniscal (rotura en asa de cubo) COMPLETOS(tipoI): hasta la inserción anteriorINCOMPLETOS (tipo II): a poca distancia de la inserción anterior.INCOMPLETOS (tipo III): desde la óptica anterolateral, queda oculta la lesión detrás del cóndilo femoral.- Desgarros en el interior del cuerno posterior.- Desgarro posterior menisco sinovial. FRAGMENTOS DESPRENDIDOS EN ASA DE CUBO (tipo IV)- Formación de un largo pedunculo por desprendimiento inserción posterior.- Suelen situarse en el surco interno- Diagnóstico diferencial con cuerpos libres articulares (falta de movilidad) B- DESGARROS PEDUNCULARES- La rotura longitudinal progresa hacia el borde libre del menisco uno o dos pedúnculos.- Si está muy evolucionadao ...condrificarse ...aspecto “en badajo de campana”.- Son visibles y de fácil diagnóstico (en ocasiones necesario gancho palpador, al estar ocultos debajo del menisco). C- DESGARROS DEGENERATIVOS- Dolor en compartimento interno de rodilla NO siempre signo inequivoco de artrosis.- Tener en cuenta: La edad Circunstancias desencadenantes: traumatismo, sobrecarga articular. - Las lesiones del menisco externo pueden ser divididas en cinco grupos: A) Roturas longitudinales. B) Roturas transversales. C) Roturas en clivaje horizontal. D) Meniscos anormales. E) Roturas degenerativas. A- ROTURAS LONGITUDINALES. Pequeña rotura en cuerno posterior, que puede comprometer a las superficies superior, inferior o ambas y que suele acompañarse asociado a lesiones del ligamento cruzado anterior. Puede prolongarse hasta la entrada del túnel poplíteo formando un “asa de cubo” corta o si abarca toda la superficie meniscal, se convierte en el “asa de cubo” convencional. • Intrameniscal. - Fisura corta posterior (superior, inferior o completa).- Asa de cubo corta (hasta el hiato). - Rotura longitudinal completa (asa de cubo). • Periférica (separación menisco-capsular). - En superficie inferior. - En ambas superficies (superior e inferior). B- ROTURAS TRANSVERSALES. Es frecuente en el segmento anterior y medio, y probablemente provocado por un mecanismo de rotación entre fémur y tibia. Si la rotura llega hasta la superficie meniscal, la progresión la efectúa en sentido longitudinal. - Simple.- Simple con pedúnculo anterior.- Simple con pedúnculo anterior y posterior.- Compleja. C- ROTURAS EN CLIVAJE HORIZONTAL. La lesión divide al cuerpo meniscal en dos superficies, inferior y superior. A partir de aquí, la lesión progresa porque el movimiento de rotación entre fémur y tibia se transmite al interior del menisco lesionado. D- MENISCOS ANORMALES • Quistes meniscales: Afecta de forma casi exclusiva al menisco externo, siendo excepcional su aparición en el menisco interno. La etiología es controvertida porque mientras para Smillie (13) tiene un origen traumático, asociándolo en un 86% con lesiones en “pico de loro” y recomendando la excisión total del quiste y menisco que los rodea, para otros autores tiene un origen congénito o degenerativo. Se localiza en la cara lateral de la rodilla, por delante del ligamento lateral externo y tiene la característica que disminuye su tamaño en flexión (14), lo que permite diferenciarlo de los cuerpos libres y las exóstosis. Sin embargo, es difícil el diagnóstico diferencial con lipomas, fibromas, bursitis y gangliones de la articulación tibio-peronea. No se acompaña de forma constante de lesión meniscal y así, Wrobleswski (15), sólo encuentra lesiones meniscales en el 50% de los quistes, Breck (16) sólo encontró en un 16%, Flynn y Kelly (17) en un 50% y practicaban la excisión del quiste, respetando al menisco no lesionado. Con el advenimiento de los métodos endoscópicos, algunos autores como Ferriter, Seger y Parisien (18) recomiendan la meniscectomía parcial con descompresión intraarticular del quiste. • Meniscos discoides: Son infrecuentes, y patrimonio casi exclusivo del menisco externo. Adoptan la forma de un disco entre las superficies articulares de fémur y tibia en el compartimento externo. Desde el menisco normal hasta el disco completo existe una enorme variedad de formas discoides. Se tratan de anomalías congénitas, por falta de resorción del mesénquima que en un principio rellena todo el espacio articular. Según que el proceso de resorción se detenga en una fase más o menos avanzada, encontraremos discos de transición, intermedios, completos, etc.. La diferente anatomía del menisco externo los hace más vulnerables a los traumatismos de rodilla, por lo que con frecuencia los encontramos con lesiones asociadas. CASO CLÍNICO:Sintomatología: Los padres de un niño de 8 años consultan por “crujidos” en la rodilla izquierda de 6 meses de evolución, no dolorosa y que no le impide la práctica deportiva.Exploración: No tiene derrame ni atrofia muscular. El niño, sabe reproducir el “chasquido” en la rodilla, que es audible para el examinador. Se aprecia resalte al colocar la mano sobre la cara externa de la rodilla mientras se produce el “chasquido”. Comentario: Debemos pensar en la existencia de un menisco discoideo externo. El tratamiento siempre debe ser conservador y con el crecimiento suele desaparecer la sintomatología. En caso de persistir y ser dolorosa se practicaría una meniscectomía parcial artroscópica. E- ROTURAS DEGENERATIVAS. Tanto la clínica como la clasificación anatomopatológica son superponibles a las lesiones que se han descrito para el menisco interno. LESIONES DE MENISCO EXTERNOA- ROTURAS LONGITUDINALES• Intrameniscalfisura corta posterior (superior, inferior ó completa) Asa de cubo corta (hasta el hiato).Rotura longitudinal completa (asa de cubo). • Periférica (separación minisco-capsular)En superficie inferiorEn ambas superficies.B- ROTURAS TRANSVERSALES Simple. Simple con pedúnculo anterior. Simple con pedúnculo anterio y posterior. Compleja.C- ROTURAS EN CLIVAJA HORIZONTALD- MENISCOS ANORMALESE- ROTURAS DEGENERATIVAS 2.2 Diagnóstico Seguimos la metodología clínica habitual de: Historia Clínica: Antecedentes deportivos, laborales etc., inicio de la sintomatología, mecanismo lesional, incapacidad inmediata, presencia de chasquido o desgarro. En primer lugar, se pregunta si la rodilla fue lesionada con anterioridad; la respuesta positiva indica que debemos averiguar cuándo y cómo; también nos fijaremos en la condición física del paciente y su morfotipo. Después se interroga respecto a la lesión en particular: cómo la sintió; si el dolor apareció inmediatamente, o con posterioridad; si la rodilla se bloqueó o tuvo sensación de fallo; si estaba estirada o en flexión, y que clase de sonido se produjo en el momento preciso; el tañido (clink) o el chasquido (snap) pueden acompañar a las lesiones meniscales. Continuaremos el interrogatorio respecto al dolor actual de la rodilla; si se siente mejor con un cambio postural y de ser así, cuál es la posición más agradable; si puede estirar o doblar la pierna por si mismo y en qué condiciones de funcionalidad se encuentra. Exploración Clínica: No es el caso de una rodilla bloqueada que tiene una historia característica de déficit de extensión y de por sí nos proporciona del diagnóstico, sino de una rodilla con movilidad completa y algias compatibles con lesión meniscal. El mecanismo de producción característico de una lesión meniscal es un movimiento de torsión con el pie fijo en el suelo. El paciente nota un dolor súbito en la articulación y luego hay un proceso de tumefacción más o menos importante. El paciente puede repetir el cuadro álgico al adoptar la posición de cuclillas o en actividades diarias como subir escaleras, conducir etc.. Las lesiones meniscales suelen causar problemas de forma intermitente, iniciándose bruscamente tras un movimiento de rotación con dolor, bloqueo o tumefacción y calmando en una o dos semanas hasta alcanzar una relativa normalidad. La persistencia de dolor en la interlínea articular suele indicar lesión meniscal. Sin embargo, este test aislado no es diagnóstico y Shelbourne et al. (19) cuestionan la correlación del dolor en la interlínea articular con las roturas meniscales. Signos funcionales: Son todas las manifestaciones dolorosas vinculadas a la lesión de la zona periférica (dado que la zona central es muda). Algunos son inespecíficos como el derrame articular, atrofia de cuádriceps o específicos como el dolor a la presión digital, circunscrito a la interlínea articular que emigra hacia adelante al extender la rodilla (Steimann II), y aumenta en el lado interno al efectuar una rotación interna (Bragard) o a las maniobras de compresión-distensión para provocar dolor a nivel del menisco afecto (Steimann I, Payr, Böehler, Apley, Cabot, Merke etc.). Estos signos, solo traducen el trastorno funcional de la zona periférica pero no pueden asegurar la rotura meniscal. Signos mecánicos: Solo existen cuando es posible provocar un desplazamiento anormal del fibrocartílago. El fragmento se interpone como obstáculo al libre juego articular, determinando la aparición de un bloqueo, de un crujido, de un salto o de un resorte. Estos signos pueden aparecer de forma espontánea, como el bloqueo en semiflexión o de forma más larvada como una limitación persistente de los últimos grados de extensión. La provocación del crujido aparece solo en la maniobra que sobrecarga al menisco correspondiente acompañado en ocasiones de dolor o la misma sensación del accidente que lo originó. En nuestro medio utilizamos las maniobras de Mc Murray y la combinada de Cabot. Estos signos, traducen el trastorno mecánico y su negatividad no excluye lesiones horizontales, quísticas etc. que por su anatomía lesional no provocan el resalte (Fig. 3) Fig. 3 Imagen artroscópica • El test de McMurray (20) se realiza, para el menisco interno, con el pie rotado externamente, mientras la rodilla se lleva pasivamente de flexión a una extensión completa. La palpación de la interlínea articular interna durante esta maniobra demostrará un clik palpable, en la medida que la lesión meniscal se deslice entre el cóndilo femoral medial y la superficie del platillo tibial medial. De una forma similar las lesiones del menisco externo se pueden evaluar con el pie en rotación interna, mientras la rodilla se lleva de flexión a extensión. • La prueba del “crujido provocado” de Cabot (21) se realiza con el paciente en decúbito supino, una mano se apoya sobre la rodilla afecta, mientras que la otra sujeta el pie por el talón. Se imprime una rotación externa y aducción a la pierna mientras se realizan movimientos pasivos de flexo-extensión. Conservando la máxima flexión por aproximación del talón a la nalga, se pasa varias veces de la posición en aducción-rotación externa a la de abducción-rotación interna. Manteniendo la abducción-rotación interna, se vuelve nuevamente a la extensión completa. Si en el curso de la prueba se logra aprisionar el fragmento meniscal entre ambas superficies articulares, el cóndilo femoral se ve obligado a saltar por encima del mismo, lo que provoca un crujido de calidad cartilaginosa, audible a veces, pero siempre apreciable al tacto por la mano que se apoya en la rodilla. Sabiendo que la aducción-rotación externa sobrecarga al menisco interno y que la abducción-rotación interna comprime y distiende al menisco externo, es fácil localizar el fibrocartílago responsable del crujido. MECANISMO DE PRODUCCIÓN DE LAS LESIONES MENISCALES- Movimiento de rotación - Dolor súbito en la articulación - Tumefacción más o menos importante - Repetición del cuadro álgico en actividades (posición cuclillas, escaleras) - Problemas de forma intermitente - Persistencia de dolor en la interlínea articular. SIGNOS DE LESIÓN MENISCAL• SIGNOS FUNCIONALES- INESPECIFICOS - Derrame articular - Atrofia cuadríceps - ESPECIFICOS - Dolor a la presión digital - Maniobras de compresión-distensión • SIGNOS MECANICOS - TEST DE MC. MURRAY Para el menisco interno -------------- pie en rotación externaPara el menisco externo-------------- pie en rotación interna - CRUJIDO DE CABOT Aducción-rotación externa----------- menisco interno Abducción-rotación interna ---------- menisco externo. 2.3 Exploraciones complementarias Podemos dividirlas en invasivas y no invasivas. Entre las primeras destacan la artroscopia y la artrografía, esta última ahora en desuso. Entre las no invasivas, están la TAC, la artrografía de vibración y la resonancia magnética. Artroscopia: Se realizan con instrumental rígido e iluminación a través de un equipo de fibra óptica, mientras se mantiene una irrigación con solución fisiológica de la articulación que se mantiene a distensión. Se introduce por un segundo portal de acceso el instrumental quirúrgico cuya pieza fundamental viene representada por el gancho palpador. Es el único método exploratorio que permite la palpación directa de las estructuras anatómicas. Desarrollando la técnica de la triangulación nos permite efectuar intervenciones quirúrgicas bajo control visual directo. La artroscopia es un procedimiento diagnóstico y terapéutico que nunca debe reemplazar un buen examen clínico. Indicaciones: – Cirugía meniscal y ligamentosa.– Lesiones osteocondrales.– Diagnóstico de lesiones sinoviales– Osteotomía tibial en artrosis unicompartimentales.– Hemartrosis con diagnóstico dudoso.– Cuerpos libres articulares. Contraindicaciones: – Reconstrucciones ligamentarias amplias.– Rodilla inestable aguda (extravasación).– Criterios de prótesis total.– Hemartrosis con diagnóstico claro. Resonancia magnética Nuclear: En la imágenes que proporciona para el estudio de lesiones meniscales existe un signo patognomónico que es un foco de alta intensidad de señal en el interior del menisco. Este foco es debido a la presencia de líquido sinovial en el interior del cuerpo meniscal (Fig. 4) Fig. 4 Resognancia magnéticanuclear Según Reicher se establecen grados de sospecha para el diagnóstico de rotura de menisco: Grado I: Menisco homogéneo negro- Menisco indemne. Grado II: Pequeña zona de incremento de señal, que no está presente en dos cortes adyacentes-Rotura improbable. Grado III: Pequeña zona lineal o moderada área no lineal dentro del menisco-Rotura probable. Grado IV: Gran zona lineal o foco con distorsión de la forma dentro del menisco-Rotura definitiva.Es muy importante el número de falsos positivos dado que los cambios histoquímicos en el interior del menisco se interpretarían como roturas meniscales, pero la experiencia del explorador va reduciéndolos. Por contra, el valor predictivo en los casos negativos (grado I) es del 100%. 2.4 Tratamiento Las lesiones meniscales son susceptibles de resolución mediante su exéresis por medios artroscópicos. Hasta ahora se ha efectuado la meniscectomía total como única respuesta a las roturas meniscales. Sin embargo son múltiples los autores (22, 23, 24, 25) que han demostrado cambios degenerativos en rodillas estudiadas mediante radiología tras meniscectomía totales o parciales. Los pacientes tratados mediante meniscectomía parcial presentan mejores resultados funcionales, menor número de signos objetivos, de complicaciones y de alteraciones radiológicas. En consecuencia, la tendencia es extirpar solo la lesión, dejando la mayor cantidad posible de cuerpo meniscal estable. Desde hace ya algunos años, el intento de preservar el menisco ha sido la respuesta a las meniscectomías totales o parciales al constatarse los cambios degenerativos articulares que su extirpación producía. 3. LESIONES DE LOS LIGAMENTOS Existen unos mecanismos de defensa intraligamentosos que intentan de alguna manera evitar estímulos naturales que puedan lesionar dichas estructuras, proporcionando información sobre el movimiento, la aceleración y las deformidades mecánicas.Diferentes autores (26, 27) han estudiado los mecanorreceptores en cadáveres humanos localizándolos principalmente en las regiones distal y proximal del ligamento, cerca de los zócalos de inserción ósea. El nervio articular posterior, rama de nervio tibial posterior es el que conduce la información de los mecanorreceptores del L.C.A.Los mecanorreceptores funcionan como un transductor, convirtiendo los estímulos físicos de tensión en un potencial eléctrico que se transmite como una señal nerviosa. Esta señal llega al SNC, informándole de su posición, movimiento y deformidad. 3.1 Mecanismo lesional La elasticidad de los ligamentos permiten una cierta distensión hasta la rotura del mismo, por lo cual los esguinces son las lesiones de rodilla más frecuentes. Los mecanismos usuales de producción son la rotación del cuerpo hacia adentro y afuera, sobre un pie fijado en el suelo, la extensión y flexión exagerada de la rodilla y la aplicación con suficiente fuerza en un lado de la articulación, para distender y romper el ligamento opuesto. Podemos clasificar los mecanismos lesionales en simples, en los que las fuerzas que actúan sobre la rodilla siguen una sola dirección, y combinados, en los que las fuerzas siguen varias direcciones. Entre los mecanismos simples se encuentra el choque frontal sobre la rodilla flexionada que causa un desplazamiento hacia atrás de la tibia que puede provocar una lesión aislada del ligamento cruzado posterior. Es característico de las contusiones sobre el salpicadero del coche en los accidentes de tráfico y en lesiones deportivas. Otro de los mecanismos simples es la hiperextensión de la rodilla, en caso de patada al vacío o por impacto directo sobre el muslo con la rodilla en extensión y el pie fijo en el suelo. Puede producir una lesión aislada del ligamento cruzado anterior. El tercer mecanismo simple es la hiperflexión de rodilla cuando se cae desde una altura con la rodilla flexionada. Puede producir la lesión de ambos ligamentos cruzados o uno de ellos. Los mecanismos combinados son valgo-rotación externa (Fig. 5) y varo-rotación interna (Fig. 6). En el primero, el pie queda fijado al suelo, mientras la pierna gira hacia afuera con la rodilla flexionada unos 30º. Las estructuras que se lesionan empiezan desde el punto del ángulo posterointerno (PAPI), desinserción del cuerno posterior del menisco interno, el ligamento oblicuo posterior, la porción superficial y profunda del ligamento lateral interno, el ligamento cruzado anterior y si la fuerza continúa, se afecta el ligamento cruzado posterior. Suele ser el mecanismo habitual de las lesiones del esquiador cuando queda atrapado un esquí mientras el cuerpo sigue hacia adelante, también en jugadores de fútbol cuando reciben un golpe directo en la cara posteroexterna de la rodilla con el pie fijo en el suelo. Fig. 5 Mecanismo lesional combinadoen valgo rotaciónexterna. Fig. 6 Mecanismo lesional combinado en varo rotacióninterna. CASO CLÍNICO:Sintomatología: Paciente de 28 años, debutante en el esquí, que tras movimiento de torsión de rodilla con el pie fijo nota dolor, acompañado de un crujido audible y seguido de flojedad articular que la impide seguir esquiando.Exploración: Derrame articular. Dolor y semiflexión.Punción articular con sangre sin gotas grasas flotando en la superficie. Comentario: Hasta que no se demuestre lo contrario es una ruptura del ligamento cruzado anterior. Se coloca vendaje compresivo y crioterapia. Los criterios diagnósticos se basan en la clínica, la radiología dinámica y la RM. El mecanismo de varo-rotación interna ocurre en la recepción después de un salto, al caer hacia adelante forzando la rodilla en posición de varo. En este caso se lesionan las estructuras desde el punto del ángulo posteroexterno (PAPE), desinserción del menisco externo, el ligamento lateral externo, el ligamento cruzado anterior, la inserción femoral del tendón poplíteo y al final el ligamento cruzado posterior (Fig. 6). Fig. 6 Mecanismo lesionalcombinado en varo rotación interna. 3.2 Diagnóstico: dolor. Hemartrosis y fallo articular DOLOR.–Se deben explorar todas las inserciones periféricas de los ligamentos laterales que nos indicarán la región topográfica lesionada. En el caso del ligamento cruzado anterior el dolor es intenso, de leve duración, con sensación de crujido y que se acompaña de impotencia completa (no puede reincorporarse a la actividad que estaba practicando). HEMARTROSIS.–Es el síntoma principal en las lesiones de los ligamentos cruzados. Del 60-70% de hemartrosis de rodilla se deben a lesión del L.C.A., pero en el mundo deportivo, toda hemartosis de rodilla es sinónimo de rotura de L.C.A., mientras no se demuestre lo contrario. Es un derrame de aparición rápida, que se instaura entre 1 h. y 4 h. después del traumatismo. Provoca un dolor muy importante y se acompaña de calor local. Además de la lesión de los ligamentos cruzados, también puede aparecer en desinserciones meniscales periféricas, fracturas osteocondrales o por arrancamiento de espinas tibiales. LESIONES QUE CURSAN CON HEMARTROSIS:- Fracturas osteocondrales- Desinserciones periféricas meniscales- Ruptura ligamento cruzado anterior- Ruptura ligamento cruzado posterior LESIONES QUE NO CURSAN CON HEMARTROSIS:- Ruptura ligamento lateral interno.- Ruptura ligamento lateral externo.- Rupturas meniscales pedunculadas. FALLO ARTICULAR.–Los pacientes explican que la "rodilla se les va", que "se desencaja", es el “giving-way” de los americanos. Se han establecido por diferentes autores (28) diversas categorías en las lesiones de los ligamentos que van desde los esguinces hasta las roturas completas. Esguince de primer grado sería un desgarro de un número pequeño de fibras (un tercio) del ligamento que se acompaña de dolor, mínima hemorragia y derrame y sin inestabilidad. El esguince de segundo grado tendría un desgarro mayor de fibras (dos tercios) del ligamento con impotencia funcional moderada, dolor localizado, mayor reacción articular y tampoco se acompañaría de inestabilidad aunque con una movilidad ligeramente anormal. En el esguince de tercer grado hay un desgarro de más de dos tercios de las fibras del ligamento y se acompañan de inestabilidad manifiesta, clasificándose a su vez en función del grado de inestabilidad observado en las pruebas de estrés que se practican en un solo plano del movimiento; esta graduación de la inestabilidad clínica se basa en “tacto de la rodilla” al aplicarse diferentes fuerzas deformantes. EL DOLOR DEL ESGUINCE ESTA EN RELACIÓN INVERSA AL GRADO DE SEVERIDAD A MENOS LESIÓN, MÁS DOLOR. Para evaluar las lesiones de la cara medial de la rodilla se aplica un test en valgo (Fig. 7) con la rodilla en extensión completa. La tensión producida en extensión completa valora el estado tanto del ligamento lateral interno como de la cápsula posteromedial. De la misma manera la cara externa de la rodilla se valora con un test en varo en extensión completa. Se evalúan de esta manera el ligamento lateral externo y la cápsula posterolateral en extensión completa. Fig. 7 Test en valgo. • Maniobra de LACHMAN: Descritra por Torg y cols en 1989 (29) como cajón anterior en extensión, dándole el nombre de su maestro. se ha convertido en la prueba más fiable para el diagnóstico clínico. Entre sus características, resalta: 1) Puede efectuarse sin anestesia y de inmediato. 2) Confirma o niega la lesión del L.C.A. 3) Es superior al cajón y al resalte.Sin anestesia fiable 80%Con anestesia fiable 100% (cajón 56%, pivot 63%). Cuando la rodilla está en extensión o flexión de 15º, no hay ninguna estructura que impida la subluxación anterior de la tibia, ya que el voluminoso cuerpo meniscal está en posición muy posterior. Debe hacerse en decúbito supino, en flexión de rodilla entre 15º-20º y en rotación neutra. Con una mano se sostiene firmemente el fémur mientras que con la otra se aplica a la tibia proximal una fuerza en dirección anterior. Traduce un avance global de los dos compartimentos. Debe compararse siempre con el lado contralateral (Fig. 8). Fig. 8 Maniobra de Lachman. La puesta en tensión del ligamento produce una sensación de parada brusca y dura de la tibia en su desplazamiento anterior. Decimos entonces que la prueba de Lachman es negativa L.C.A. normal. La ausencia del ligamento se acompaña de una sensación "blanda", ocurriendo la parada de forma suave y más tarde, por la tensión de las estructuras posteriores. Decimos entonces que la prueba de Lachman es positiva L.C.A. roto. • Signo del cajón Con la rodilla 90º de flexión, la cadera a 45º y el pie fijo, valoramos el desplazamiento anteroposterior de la tibia sobre el fémur. Se imprime a la epífisis proximal de tibia movimientos de tracción en posiciones neutras y rotación interna y externa para poner a prueba las distintas estructuras capsuloligamentosas responsables de su estabilidad anteroposterior (Fig. 9 y Fig. 10). Fig. 9 Signo del cajón. Fig. 10 Signo del cajón. Es el signo más antiguo, mejor conocido y el menos fiable. Con rodilla entre 70º y 90º, el L.C.A. asume el 80% de la resistencia a la traslación anterior de la tibia. • Jerk-Test Paciente en decúbito supino, relajado, cadera y rodilla flexionadas. En rodilla derecha, la mano derecha en tobillo, imprimiendo un movimiento de rot. interna, y la mano izquierda en cabeza de peroné efectuando una maniobra de valgo (Fig. 11). Se va de flexión a extensión, lentamente y al faltar 20º-30º se asiste a tres fenómenos: Fig. 11 Jerk test. 1. Aceleración del movimiento. 2. Salto o sacudida tibial (jerk). 3. Reproducción de la inestabilidad (a veces, dolor). • En el test de recurvatum en hiperextensión-rotación externa (levantando la extremidad en extensión completa por el dedo gordo del pie), si la cápsula posterolateral está lesionada, la tibia rota externamente produciendo un recurvatum de rodilla (Fig. 12). Fig. 11 Jerk test. 3.3 Exploraciones complementarias A pesar de un examen clínico minucioso y preciso, es necesario practicar pruebas auxiliares de exploración que confirmen o ayuden a establecer un diagnóstico diferencial. La exploración radiográfica convencional en proyecciones de frente, perfil a 30º de flexión y axial de rótula, nos permite poner de manifiesto posibles avulsiones en los puntos de inserción ligamentosos, como arrancamientos de la inserción femoral del ligamento lateral interno, de la cabeza del peroné en las lesiones del complejo externo, arrancamiento de espinas tibiales, de particular importancia en niños (hacer siempre radiografías comparativas), desinserciones de la cápsula en platillo tibial interno y/o fracturas marginales en el reborde tibial externo, característico de lesión del ligamento cruzado anterior. La exploración dinámica permite evaluar objetivamente una inestabilidad anterior de la rodilla, siendo a la vez de gran ayuda para evaluar los resultados del tratamiento quirúrgico y poder cuantificar la laxitud residual. El Lachman activo radiológico, es la manera de cuantificar la prueba de Lachman, y puede efectuarse de forma activa o pasiva. Se coloca al paciente en decúbito supino con la rodilla en flexión de 10º, con un cojín debajo del tercio inferior del muslo y un peso entre 7 y 10 Kg. en el tobillo. Se toma una radiografía lateral y en el momento del disparo se invita al paciente a levantar el peso. Se considera negativo valores inferiores a 4 mm., sospechoso entre 4 y 8 mm. y como debe comparase siempre con el lado contralateral son positivas las diferencia por encima de 3 mm. Las exploración radiográfica forzada en varo, valgo y en cajón son de gran utilidad para objetivar de las lesiones de los ligamentos laterales y cruzados. Aunque existen dispositivos especiales de medición que intentan objetivar los resultados obtenidos, en nuestro ámbito se están utilizando estas exploraciones con un método manual obteniéndose buenos resultados. Tiene el inconveniente de ser variable el criterio del explorador y la fuerza que aplica a la rodilla lesionada. Podemos efectuar una exploración sistemática en valgo en flexión de 30º y valgo en extensión completa, varo en flexión de 30º y varo en extensión completa, cajón anterior en rotación neutra, cajón anterior en rotación externa, cajón anterior en rotación interna y cajón posterior. La Resonancia Magnética, es una exploración que permite un estudio de la articulación de la rodilla en cualquier dirección del espacio, sin tener que movilizar al paciente. Los pacientes con implantes metálicos o marcapasos no pueden ser estudiados mediante este examen. El ligamento cruzado anterior normal aparece en la imagen sagital como un cordón oscuro, homogéneo, desde su origen hasta su inserción, en la misma dirección del eje del ligamento. La imagen de una rotura depende de la edad y la localización de la lesión, así como del grado de separación de los bordes lesionados. Una rotura completa aguda se ve en las imágenes T1 y T2 como una señal de intensidad brillante en el interior del ligamento. La imagen de T2 es muy útil para valorar la diferencia entre un edema y una hemorragia en situaciones agudas, cuando se sospecha una rotura parcial o completa. 3.4 Tratamiento Los métodos clásicos del tratamiento de las lesiones ligamentosas son: la inmovilización, la reparación quirúrgica y la reconstrucción mediante plastias. En caso de lesiones parciales, existe un consenso bastante amplio entre los cirujanos ortopédicos en tratar estas lesiones de forma conservadora. En caso de lesiones completas, el tratamiento en fase aguda ha creado numerosas controversias. ESGUINCES BENIGNOS.- Aplicación inmediata local de hielo.- Vendaje compresivo una semana.- Deambulación en descarga parcial- Ejercicios isométricos. ESGUINCES DE GRAVEDAD MEDIA- Calza de yeso tres semanas.- Deambulación en descarga 2 semanas.- Ejercicios isométricos.- Pruebas complementarias: Rx frente y perfil. ESGUINCES GRAVES (rupturas ligamentosas)- Ligamentos laterales. Tratamiento conservador.- Ligamentos cruzados. Tratamiento quirúrgicos. Lesiones completas del ligamento cruzado anterior no cicatrizan. Estudios efectuados por O´Donoghue (30) así lo confirmaron y llamaba la atención a los cambios degenerativos que se producían en una rodilla inestable tras la lesión completa de ligamento cruzado anterior. El tratamiento actual es quirúrgico, quedando reservado el tratamiento conservador para pacientes con pocas exigencias funcionales o en presencia de artrosis avanzada en los cuales puede ser suficiente una plastia extraarticular. El tratamiento debe ser individualizado en función de: -Edad.-Nivel de actividad.-Presencia de lesiones asociadas.-Estado de superficies articulares.-Posibilidad de rehabilitación rigurosa. Existe una gran controversia en cuanto a cuando operar estas lesiones, existiendo autores que lo efectúan de inmediato, pero nosotros preferimos "enfriar" la lesión, sobre todo si se acompaña de otras lesiones periféricas, y no añadir una nueva agresión a una rodilla lesionada. De hecho, se ha descrito una mayor incidencia de rigideces articulares en estas reparaciones inmediatas. Entre las diferentes técnicas de reconstrucción del ligamento cruzado anterior, tenemos las plastias biológicas y las artificiales, pudiendo efectuarse combinaciones de plastias biológicas reforzadas con fibras artificiales. 3.5 Lesiones de los ligamentos en niños Para algunos autores son muy raras (31, 32) en especial en la infancia, mientras otros le conceden una importancia creciente por cuanto se diagnostican en un número mayor de casos (33). Las lesiones del ligamento lateral interno son consecuencia de un mecanismo en valgo. Se practica un examen radiográfico convencional comparativo buscando posibles arrancamientos óseos. En caso de ser negativa y continuar con la sospecha de lesión ligamentosa debemos efectuar un examen mediante radiografías forzadas para hacer el diagnóstico diferencial entre rotura ligamentosa o epifisiolisis sin desplazamiento (33). La resonancia magnética es fundamental para descartar lesiones fisarias sin desplazamiento (34). El tratamiento de la lesión del ligamento lateral interno consiste en la inmovilización durante unos días seguido de un período de movilización controlada y bajo protección de rodillera articulada hasta las cuatro semanas. Puede efectuar apoyo desde una fase muy temprana y volver a la actividad deportiva moderada en función del programa de reeducación funcional para fortalecer la musculatura y mejorar la propiocepción. Se procurará evitar los deportes que precisen de giros bruscos o paradas, hasta que el paciente no tenga una cierta sensación de “seguridad”. Puede quedar una cierta laxitud residual que no tiene una traducción funcional clínica (32). Cuando se haya producido un arrancamiento óseo, es mejor la reinserción quirúrgica y posterior inmovilización. Las lesiones del complejo externo son infrecuentes a estas edades y en ocasiones se diagnostican roturas aisladas, siendo normal la asociación lesional del ligamento lateral externo, el complejo arcuato y el tendón del poplíteo (35). El tratamiento de alguna de estas estructuras lesionadas siempre es conservador mediante inmovilización seguido de rodillera articulada hasta la remisión de la sintomatología. La asociación de varias lesiones requiere tratamiento quirúrgico para evitar inestabilidades secundarias. Es muy rara la lesión en los niños del ligamento cruzado anterior, pero no así en adolescentes con una incidencia cada vez mayor, debido al aumento de las actividades deportivas a edades más tempranas y a la mayor sensibilidad de los medios diagnósticos actuales. Ante una hemartrosis aguda postraumática siempre hemos de sospechar la rotura del cruzado anterior (36). El ligamento puede arrancarse con un fragmento de espina tibial, que es lo más frecuente a estas edades (35) o romperse en el espesor del ligamento (35) o bien de forma más rara con un fragmento femoral (37). Los arrancamientos muy poco desplazados, pueden ser tratados de forma incruenta, mediante inmovilización en ligera flexión para relajar el ligamento, durante cuatro semanas. Si existe desplazamiento del fragmento, el tratamiento es quirúrgico con reducción y síntesis por métodos artroscópicos.El tratamiento de las roturas en el tercio medio del ligamento esta sujeto a controversia, pero diversos estudios han demostrado los malos resultados del tratamiento incruento de estas lesiones, por lo que recomendamos la reconstrucción quirúrgica de la inestabilidad al acabar el crecimiento óseo. El ligamento cruzado posterior, se lesiona de forma excepcional en los niños y adolescentes (35), y es necesario un mecanismo forzado hacia atrás de considerable magnitud. Es habitual que pasen desapercibidas porque suelen permanecer asintomáticas durante mucho tiempo (38). Las roturas que se acompañan de un arrancamiento de la inserción tibial se tratan de forma incruenta si no está desplazado, en caso contrario se procede a reducción quirúrgica y osteosíntesis. Las lesiones agudas que presentan un cajón posterior severo se tratan con cirugía ya que existen otras estructuras posteriores lesionadas. Si la rotura es del tercio medio aislada del ligamento, se procede a inmovilización hasta disminuir los signos inflamatorios, seguida de un programa de reeducación funcional. 4. BIBLIOGRAFIA Arnoczky, S. P.; Rubin, R. M.; Marshall, J. L.: Microvasculature of the cruciate ligament and its response to injury. J. Bone Joint Surg (Am) 1979; 62: 1221-1229. Arnoczky, S. P.; Warren, R. F.: Blood supply to the anterior cruciate ligament. Orthop Clin North Am 1985; 16: 15. Kaplan, E. B.: Some aspects of functional anatomy of the human knee joint. 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