ABSTRACT The main parameters of electro-diagnostic stimulation are the following: strength-duration curve, cronaxia, quality valuation of muscular response, Fishgold test, accommodation quotient and the excitability faradic. The electrical stimulation of the denervated muscles has generated large scale controversies. The proposed protocol has as an objective the prevention of muscular fibrosis during the period of reinnervation of a denervated muscle. This consists in electrical stimulation of the denervated muscle (total or partial) with a rectangular monophasic waveform with a pulse duration of 30-300 miliseconds. The treatment consists of five impulses each day, with a separation of four seconds between them (0.2 Hz). KEY WORDS Electrotherapy; Electrical muscle stimulation (EMS); muscle denervation. 27 Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):23-35 Artículo A. Morral Fernández Electrodiagnóstico y electroestimulación de músculos denervados Electrodiagnosis and electrostimulation of denerved muscles Correspondencia: E. U. I. F. Blanquerna. Universitat Ramon Llull. Barcelona. E-mail: antonifm@blanquerna.url.es Fisioterapeuta. E. U. I. F. Blanquerna. Universitat Ramon Llull. Barcelona RESUMEN Los principales parámetros del electrodiagnóstico por estimulación son los siguientes: curva I/t, cronaxia, valoración cualitativa de la respuesta muscular, test de Fishgold, cociente de acomodación y el test de excitabilidad farádica. La estimulación eléctrica de músculos denervados genera grandes controversias. El protocolo propuesto tiene por objetivo prevenir la fibrosis muscular durante el período de reinervación. Consiste en estimular eléctricamente el músculo denervado (total o parcialmente) con un impulso unidireccional rectangular de 30-300 milisegundos de duración. El tratamiento consta de cinco impulsos por día, con una separación entre ellos de cuatro segundos (0,2 Hz). PALABRAS CLAVE Electroterapia; Estimulación muscular eléctrica; Músculo denervado. Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):23-35 28 A. Morral Fernández Electrodiagnóstico y electroestimulación de músculos denervados LESIONES DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS El nervio periférico presenta una envuelta denominada epineurio que encapsula los diferentes fascículos. Cada fascículo está delimitado por su perineurio y contiene axones separados entre sí por el tejido conectivo del endoneurio (Fig. 1). Las lesiones traumáticas de los nervios periféricos cursan con una pérdida de las funciones de control neural y se manifiestan con déficit de fuerza muscular, de sensibilidad y alteraciones en la regulación autónoma de las regiones denervadas. Estas pérdidas pueden ser compensadas mediante la reinervación de los tejidos denervados por dos mecanismos fundamentales: la regeneración de los axones lesionados y/o la ramificación colateral de otros axones no lesionados (10, 11, 22). En el caso de axones motores la ramificación colateral implica que una motoneurona inferior aumente el número de fibras musculares que inerva. Las unidades motrices indemnes «adoptan» a unas fibras musculares que no tenían inervación axonal (Fig. 2). La sección de un axón motor conduce a la degeneración de toda la unidad motriz. La degeneración axonal puede iniciarse a las dos-tres semanas de la lesión. Existe una degeneración axonal distal (degeneración Walleriana) del punto de sección hasta la placa motora. También se produce una degeneración retrógrada (proximal). Incluso hay cambios en el soma neural (hipertrofia citoplasmática) (21). Tras el proceso degenerativo se inicia un proceso de regeneración neuronal (regeneración Walleriana) que puede durar hasta 20 meses. La probabilidad de reconstrucción de un nervio lesionado depende de la intensidad de la lesión, que se gradúa atendiendo a las clasificaciones de Seddon (17) y Sunderland (22) y de la integridad del tubo endoneural y de la columna de células de Schwann. La clasificación de Seddon contempla las categorías de: Neuroapraxia Interrupción transitoria de la conducción nerviosa producida por una contusión, compresión o edema. Puede existir alteración de la vaina de mielina, pero normalmente es una lesión funcional sin afectación anatómica. La clínica cursa con parálisis motora. No se produce degeneración neuronal. La recuperación es espontánea, en días o semanas. Una de las neuroapraxias más frecuentes es la del nervio radial, que produce una parálisis motora en la musculatura epicondílea. Esta parálisis es conocida como síndrome del sábado noche o parálisis de los enamorados, ya que el mecanismo lesional es por compresión mantenida sobre el nervio radial a nivel del húmero; esta situación puede producirse durante el sueño. Una persona ebria puede quedarse dormido en una postura que le produzca compresión nerviosa (el consumo de alcohol aumenta los sábados por la noche). También es frecuente entre parejas dormir o permanecer abrazados mucho tiempo con el posible riesgo de compresión nerviosa. Otra neuroapraxia Fig. 1. Corte sagital de un nervio periférico. habitual es la del nervio ciático poplíteo externo que Fig. 2. Reinervación por adopción colateral. 29 Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):23-35 produce una parálisis de los músculos que realizan la 25 flexión dorsal del pie. La compresión se produce a nivel de la cabeza del peroné en situaciones como permanecer largo tiempo con las piernas cruzadas. Axonotmesis Sección de axones con preservación del armazón conectivo y posibilidad de regeneración Walleriana. La gravedad de la lesión está en función del número de axones seccionados. Un axón puede seccionarse por compresión y también por tracción. El tejido axonal tiene una resistencia y unas propiedades elásticas inferiores a las del tejido conjuntivo (epineurio, perineurio y endoneurio). Es habitual que tras una tracción o compresión intensa del nervio se produzca una lesión axonal y que la estructura de tejido conjuntivo esté conservada. Si la arquitectura conectiva está conservada es posible la regeneración Walleriana. El tejido nervioso se regenera a una velocidad aproximada de 1 mm por día. Neurotmesis Sección completa del nervio con gran dificultad para la regeneración espontánea. Es necesaria la cirugía (10), suturar el epineurio y si es posible el perineurio. Para que la regeneración pueda tener éxito debe producirse en un medio arquitectónico reparado. Una buena coaptación fascicular aumenta la probabilidad de que los axones regeneren hacia territorios apropiados (3). Actualmente las investigaciones apuntan a utilizar tubos o guías neurales entre los dos cabos del nervio seccionado (24). Estas guías neurales ofrecen un microambiente controlado, donde los axones crecen en respuesta a los factores tróficos presentes en el interior del tubo. Estas guías o tubos son biocompatibles y reabsorvibles. El nivel de regeneración axonal y de recuperación funcional es superior si el tubo contiene células de Schwann autólogas. Estas células se obtienen a partir de cultivos del propio paciente (14-16, 24). Si la regeneración neuronal se realiza «sin rumbo», es decir, sin tejido conjuntivo que delimite el espacio, dirección y sentido de la regeneración, existe el peligro de formar un neuroma (masa aberrante de axones y tejido conjuntivo). La clasificación de Sunderland es algo más exhaustiva contemplando cinco grados: neuroapraxia (grado I), axonotmesis (grado II), sección con perineuro respetado (grado III), sección con preservación sólo del epineuro (grado IV) y sección con separación anatómica de los cabos nerviosos (grado V) (tabla 1). CARACTERÍSTICAS DE UN MÚSCULO DENERVADO La unidad motriz funcional está formada por: — La motoneurona alfa, ubicada en el asta anterior de la médula. — Un largo axón con ramificaciones, que mediante las placas motoras conectarán con las diferentes fibras musculares (Fig. 3). La contracción muscular es posible gracias a la transmisión de señales bioeléctricas (potencial de acción) a lo largo de toda la unidad motriz funcional. El potencial de acción que transporta el axón llega a la placa motora terminal, se produce una sinapsis con liberación de acetilcolina y el potencial de acción se propaga por la membrana de la fibra muscular (sarcolema) y después de diferentes procesos bioquímicos se producirá la contracción de la fibra muscular. Cuando el axón es seccionado se inicia la degeneración walleriana (22), el proceso de transmisión queda interrumpido y la fibra muscular estará denervada. A. Morral Fernández Electrodiagnóstico y electroestimulación de músculos denervados Tabla 1. Clasificación de las lesiones nerviosas periféricas Suderland Seddon Mielina Axón «Endo» «Peri»«Epi» I Neuroplaxia + II Axonotmesis + + III + + + IV + + + + V Neurotmesis + + + + + El signo + significa afectación. Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):23-35 30 26 En la fibra muscular se producen unos cambios degenerativos (4, 19). La degeneración axonal impide el transporte de sustancias neurotróficas. La placa motora pierde su forma específica. Se inicia la atrofia, aparecen lisosomas, que degradan a las proteínas contráctiles. Se reduce la actividad de los enzimas glicolíticos y oxidativos (necesarios para la producción de energía). Se produce una proliferación del tejido conjuntivo (colágeno), aumentando el riesgo de fibrosis. Aumenta el tejido adiposo. También se produce estasis venoso, deterioro de las paredes arteriales y atrofia capilar. Disminuye la actividad de la acetilcolinesterasa y el sarcolema se torna hipersensible a la acetilcolina. El potencial de membrana en reposo disminuye y aumenta el período refractario. Para estimular una fibra muscular denervada son necesarios impulsos eléctricos de intensidad elevada y gran duración (Fig. 7). Debido a estas modificaciones anatómicas y fisiológicas la fibra muscular denervada es muy fatigable y con pocas reservas energéticas. En un músculo totalmente denervado todas sus fibras musculares están denervadas (Fig. 4). En un músculo parcialmente denervado existen fibras musculares denervadas y fibras musculares normalmente inervadas. El porcentaje está en función del número de axones seccionados (Fig. 5). En un músculo totalmente denervado la contracción muscular voluntaria es imposible. En un músculo parcialmente denervado la contracción muscular voluntaria será posible en las fibras musculares inervadas. ELECTRODIAGNÓSTICO POR ESTIMULACIÓN Una de las exploraciones complementarias más usadas en neurología es el estudio electrofisiológico neuromuscular. La evaluación electrofisiológica constituye una aproximación fiable y objetiva en el estudio de las funciones motoras y sensoriales de los nervios periféricos. Desde su introducción como técnicas de aplicación clínica, han aportado una ayuda inestimable en el diag- A. Morral Fernández Electrodiagnóstico y electroestimulación de músculos denervados Fig. 3. Elementos de la unidad motriz. Fig. 4. Músculo totalmente denervado. Fig. 5. Músculo parcialmente denervado. 31 Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):23-35 nóstico neurológico, de forma que en la actualidad la 27 evaluación de cualquier enfermedad neuromuscular requiere una adecuada combinación del examen clínico detallado, estudios de conducción nerviosa y examen electromiográfico. Las pruebas electrofisiológicas son útiles para localizar el nivel de las lesiones, describir el tipo y el grado de severidad de los procesos patológicos, incluso en casos donde las alteraciones funcionales no son detectables en la clínica. El registro de potenciales de acción musculares, ondas F y respuestas reflejas, junto con la electromiografía (EMG), proporcionan información sobre la función de las unidades motoras. El estudio electrofisiológico neuromuscular y su interpretación diagnóstica es de competencia médica. En Fisioterapia podemos utilizar el electrodiagnóstico por estimulación. Consiste en enviar diferentes impulsos eléctricos mediante electrodos de superficie y observar/registrar las respuestas musculares. Objetivos del electrodiagnóstico por estimulación: — Determinar la duración del impulso eléctrico que utilizaremos para estimular un músculo (inervado o denervado). — Analizar de forma no invasiva, fácil y bastante fiable, el estado y evolución de un músculo con denervación periférica. El electrodiagnóstico por estimulación tiene sus orígenes en el siglo pasado. En 1867, Duchenne de Boulogne (8) estudió las respuestas musculares producidas por estimulaciones eléctricas. En 1909, Lapicque definió la reobase y la cronaxia. Los principios fundamentales que ellos describieron siguen siendo útiles en la actualidad. Los principales parámetros del electrodiagnóstico por estimulación son los siguientes: curva I/t, cronaxia, valoración cualitativa de la respuesta muscular, test de Fishgold, cociente de acomodación y el test de excitabilidad farádica (13). En el caso de lesiones traumáticas en los nervios periféricos, los estudios electrofisiológicos y el electrodiagnóstico por estimulación deben realizarse pasadas tres semanas de la lesión. Es posible que un estudio efectuado antes de este período no detecte una degeneración axonal. Recordemos que la degeneración axonal puede empezar a producirse a las dos-tres semanas de la lesión. Curva intensidad-tiempo. Curva I/t En músculos denervados la curva intensidad/tiempo se desplaza hacia arriba y a la derecha. A mayor denervación, mayor desplazamiento a la derecha. Recordemos que la curva I/t es una curva de excitabilidad. Establece la relación entre la duración de un impulso rectangular unidireccional y la intensidad necesaria para producir una contracción umbral del músculo. Si estimulamos eléctricamente un músculo inervado, la contracción de las fibras musculares se produce por estimulación de los axones de las unidades motrices. Es decir, estimulamos un músculo a través de su tejido nervioso. Por el contrario las fibras musculares denervadas no pueden ser estimuladas a través de su axón ya que éste no existe o ha degenerado. Para producir contracción de las fibras musculares denervadas es necesario estimular directamente el sarcolema (la membrana de la fibra muscular). Para estimular el sarcolema de una fibra muscular denervada necesitamos más carga eléctrica que para estimular un axón. Recordemos que la carga eléctrica equivale a la intensidad del impulso por el tiempo del impulso (Q = I.t) (Fig. 6). A. Morral Fernández Electrodiagnóstico y electroestimulación de músculos denervados Fig. 6. Carga eléctrica de un impulso. Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):23-35 32 28 En la curva I/t se analiza la intensidad y el tiempo que necesitamos para producir respuesta muscular. Es decir, registramos la cantidad de carga eléctrica necesaria para producir la contracción muscular. Una curva I/t desplazada hacia arriba y a la derecha nos indica valores elevados de carga eléctrica, por tanto nos está indicando el porcentaje de fibras musculares denervadas, más difíciles de estimular. A mayor denervación mayor debe ser la carga eléctrica para estimular un músculo y mayor será el desplazamiento de la curva hacia arriba y a la derecha (Fig. 7). Si el músculo está en fase de reinervación, a medida que las fibras musculares recobren la inervación, la curva irá desplazándose a la izquierda. Parámetros característicos de la curva I/t Reobase Intensidad mínima necesaria para producir una respuesta umbral utilizando un impulso rectangular unidireccional de un segundo de duración. Carece de valor diagnóstico fiable y es sólo un dato de referencia para obtener la cronaxia. Unidad: miliamperio. Cronaxia Tiempo de impulso mínimo capaz de producir respuesta umbral con una intensidad doble de la reobase. Unidades: milisegundos (ms) o microsegundos (us). 1.000 ms = 1 s; 1 ms = 1.000 us; 1 us = 10-6 s. Tiempo útil Duración mínima de un impulso rectangular unidireccional de intensidad reobásica capaz de producir respuesta. Se mide en milisegundos o microsegundos. Cuando disminuimos el tiempo útil debemos aumentar la intensidad del impulso para obtener respuesta muscular. Cronaxia En un músculo normalmente inervado. La cronaxia siempre será inferior a 1 ms (entre 0,10 y 0,70 ms). Valores entre 1 y 3 ms indicarán denervación parcial con afectación débil. Valores entre 3 y 6 ms indicarán denervación parcial con afectación moderada. Valores entre 6 y 30 ms indicarán denervación parcial con afectación grave. Valores superiores a 30 ms indicarán denervación total. En el caso de músculos denervados en fase de reinervación, la cronaxia irá disminuyendo a medida que aumente el número de fibras inervadas. Cuando queremos estimular eléctricamente un músculo totalmente denervado, el valor de la cronaxia es de gran utilidad para determinar la duración del impulso eléctrico y realizar estimulaciones más confortables (20). Si el músculo está parcialmente denervado, la duración del impulso nunca será inferior a 30 milisegundos. Con un tiempo de impulso inferior a 30 ms algunas fibras denervadas no son estimuladas. Aunque no es el objetivo de este artículo, es importante recordar que el cálculo de la cronaxia en músculos inervados es de gran utilidad, ya que permite personalizar la electroestimulación muscular. La duración óptima de un impulso es igual a la cronaxia del músculo que queremos estimular (2). Son también válidos los tiempos comprendidos entre la cronaxia y el tiem- A. Morral Fernández Electrodiagnóstico y electroestimulación de músculos denervados Fig. 7. Curva intensidad/tiempo. 33 Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):23-35 po útil. Una duración de impulso muy pequeña no 29 producirá respuesta muscular. Por el contrario, una duración de impulso muy grande producirá respuesta muscular, pero será desagradable para el paciente. En electroterapia los parámetros de estimulación deben ser eficaces pero a la vez confortables. Poder modificar la duración del impulso permite adaptarse a la persona y a su situación. Valoración cualitativa de la respuesta muscular Cuando estimulamos eléctricamente un músculo normalmente inervado, la respuesta es viva, brusca y rápida. Cuando estimulamos eléctricamente un músculo denervado, la respuesta es lenta, perezosa, vermicular (similar al movimiento que experimenta un saco lleno de gusanos). Durante la realización de una curva I/t podemos valorar cualitativamente la respuesta muscular. Test de Fishgold Utilizamos un impulso rectangular unidireccional de 1 ms de duración y calculamos la intensidad mínima necesaria para producir una respuesta umbral del músculo. Los miliamperios necesarios para obtener respuesta constituyen el valor «A». Después repetimos la operación, pero con un impulso rectangular unidireccional de 100 ms de duración. Los miliamperios necesarios para obtener respuesta constituyen el valor «B». Dividimos el valor «A» entre el valor «B». Si el resultado («X») es inferior a 2, el músculo está inervado correctamente (Fig. 8). Cociente de acomodación La acomodación es un fenómeno fisiológico que presentan todos los tejidos excitables. Un tejido excitable se acomoda cuando el potencial de membrana se eleva lentamente y el potencial de acción no se genera. Recordemos que el potencial de membrana en reposo oscila entre –60 y –90 milivoltios (mV). Para iniciar un potencial de acción, es necesario una elevación súbita del potencial de membrana de 15 a 30 mV. Para poder estimular un tejido excitable (nervio o fibra muscular), el potencial de membrana debe elevarse hasta el umbral de excitación, pero además debe elevarse de forma muy rápida. Esto es debido a las diferentes velocidades de apertura y cierre de los canales de Na y K. Cuando un tejido excitable se acomoda, su umbral de excitación se eleva y necesitamos mayor intensidad para generar el potencial de acción. Si queremos estimular eléctricamente un nervio o fibra muscular, el impulso debe llegar al umbral de excitación (tener suficiente intensidad) e instaurarse de forma brusca (impulso rectangular). Un impulso exponencial (un impulso con pendiente de instauración) favorece la acomodación y necesita mayor intensidad para poder estimular. Cuanta más intensidad tenga un impulso más desagradable será la estimulación. Recordemos que en electroterapia los tratamientos deben ser eficaces y confortables. El cociente de acomodación se basa en las diferencias que existen entre la fibra nerviosa y la fibra muscular. La fibra nerviosa se acomoda antes que la fibra muscular denervada. A. Morral Fernández Electrodiagnóstico y electroestimulación de músculos denervados Fig. 8. Test de Fishgold. Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):23-35 34 30 Utilizamos un impulso exponencial unidireccional de 1.000 ms de duración y aumentamos progresivamente la intensidad hasta obtener la primera respuesta muscular (respuesta umbral). Los miliamperios necesarios para obtener dicha respuesta constituyen el valor «A». Después repetimos la operación pero con un impulso rectangular unidireccional de 1.000 ms de duración. Los miliamperios necesarios para obtener la respuesta umbral constituyen el valor «B». Dividimos el valor «A» entre el valor «B» (Fig. 9). Interpretación: — Si el resultado («X») está comprendido entre 3 y 6: músculo inervado correctamente. — Si el resultado («X») está comprendido entre 2,7 y 1,5: músculo con denervación parcial. — Si el resultado («X») está comprendido entre 1,4 y 1: músculo totalmente denervado. En pacientes que no toleren los impulsos de 1.000 ms, el cociente de acomodación puede calcularse con impulsos de 500 ms. En este caso la interpretación del resultado será la siguiente: — Si el resultado («X») está comprendido entre 2,5 y 3,5: músculo inervado correctamente. — Si el resultado («X») está comprendido entre 1,5 y 1,1: músculo con denervación parcial. — Si el resultado («X») es 1: músculo totalmente denervado. Test de excitabilidad farádica Un músculo denervado no puede responder a estímulos eléctricos iguales o inferiores a 1 ms. Si aplicamos un impulso de 1 ms de duración y obtenemos respuesta nos indica que el músculo está inervado. ELECTROESTIMULACIÓN DE MÚSCULOS DENERVADOS Es muy importante un diagnóstico médico preciso que indique el tipo de lesión, el nivel y alcance de la lesión y el pronóstico de reinervación, que vendrá dado por los exámenes electromiográficos. La estimulación eléctrica de músculos denervados es un tema que genera grandes controversias (5, 7, 20). Existen estudios que muestran resultados favorables (23), resultados insignificantes o nulos (9, 12) y resultados negativos (18). Los estudios con animales son relativamente numerosos. Los estudios sobre músculos humanos denervados son menos numerosos y existen pocos ensayos clínicos aleatorizados. Respecto a los parámetros utilizados en la electroestimulación de músculos denervados existen también algunas controversias: forma y frecuencia de los impulsos, duración de la sesión, etc. En resumen, son necesarias más evidencias (pruebas científicas) que demuestren la eficacia de este tratamiento. No obstante, presentaremos uno de los últimos protocolos (6) para la estimulación eléctrica de músculos denervados con posibilidades de reinervación. Objetivo El principal objetivo de la electroestimulación de músculos denervados con posibilidades de reinervación es prevenir la fibrosis muscular. Se trata de mantener las propiedades contráctiles de la fibra muscular denervada, mientras se produce la regeneración Walleriana o la adopción colateral (19). El protocolo que presentamos no tiene como objetivo acelerar el proceso de reinervación. A. Morral Fernández Electrodiagnóstico y electroestimulación de músculos denervados Fig. 9. Cociente de acomodación. 35 Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):23-35 PARÁMETROS PARA LA 31 ELECTROESTIMULACIÓN DE MÚSCULOS DENERVADOS CON POSIBILIDADES DE REINERVACIÓN Si estimulamos eléctricamente un músculo inervado, la contracción de las fibras musculares se produce por estimulación de los axones de las unidades motrices. Es decir, estimulamos un músculo a través de su tejido nervioso. Por el contrario las fibras musculares denervadas no pueden ser estimuladas a través de su axón ya que éste no existe o ha degenerado. Para producir contracción de las fibras musculares denervadas es necesario estimular directamente el sarcolema (la membrana de la fibra muscular). Para estimular el sarcolema de una fibra muscular necesitamos más carga eléctrica que para estimular un axón. La cronaxia del sarcolema de una fibra denervada es mucho mayor que la cronaxia de un axón motor. Por tanto, el tiempo del impulso debe ser mucho mayor para estimular fibras denervadas. Para estimular un músculo denervado (total o parcialmente) utilizaremos un impulso rectangular unidireccional de larga duración (30 a 300 milisegundos) (Fig. 10). La intensidad será elevada para reclutar el máximo número de fibras musculares (sumación espacial). Un impulso de poca intensidad reclutará pocas fibras musculares. A mayor intensidad, mayor profundidad y mayor número de fibras reclutadas. Pero también debemos recordar que a mayor intensidad menos confort. El valor de la intensidad debe personalizarse con cada paciente y con cada músculo. Efectuaremos cinco impulsos (nunca más de 10) por día y por músculo. La separación entre impulsos será de cuatro segundos como mínimo. Es decir, la frecuencia será de 0,2 Hz (Fig. 11). Los dos electrodos se colocarán longitudinalmente sobre el vientre muscular (aplicación bipolar); la aplicación monopolar no es posible ya que no existe el punto motor. Los electrodos pueden ser fijos o móviles. La lesión del nervio ciático poplíteo externo puede producir denervación en los músculos que realizan la flexión dorsal y eversión del pie. En este caso los dos electrodos se colocan sobre el vientre muscular del tibial anterior. Una vez aplicados los cinco impulsos, los dos electrodos se desplazan lateralmente para aplicar otros cinco impulsos sobre el vientre muscular de los peroneos. Dependiendo del perímetro de la pierna y del tamaño de los electrodos puede ser necesario un tercer desplazamiento. Se trata de abarcar toda la superficie muscular afectada. Es importante recordar que la rama motora del nervio ciático poplíteo exter- A. Morral Fernández Electrodiagnóstico y electroestimulación de músculos denervados Fig. 10. Parámetros de estimulación. Fig. 11. Tratamiento completo por músculo. Cinco impulsos. Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):23-35 36 32 A. Morral Fernández Electrodiagnóstico y electroestimulación de músculos denervados no también inerva el músculo pedio. Si el pedio está denervado, debe estimularse con cinco impulsos más (Fig. 12). En lesiones del nervio circunflejo estará afectado el músculo deltoides. Son necesarias tres-cuatro colocaciones diferentes para estimular el fascículo anterior, medio y posterior. Cada uno de los fascículos recibirá cinco impulsos (Fig. 13). El mismo criterio se repite en lesiones del nervio radial que produzcan denervación en la musculatura epicondílea. Los electrodos deben desplazarse para abarcar todos los músculos afectados (Fig. 14). Cada impulso irá acompañado de una contracción voluntaria si el músculo está parcialmente denervado o de una contracción imaginaria si el músculo está totalmente denervado. Es importante intentar integrar propioceptivamente la respuesta muscular. Iniciaremos la electroestimulación lo más precoz posible y se prolongará hasta que finalice el proceso de reinervación (puede durar hasta 20 meses). Los exámenes electromiográficos indicarán el final del proceso de reinervación. La electroestimulación debe ser diaria. Este aspecto suele sustituirse por cinco sesiones semanales por razones laborales. Ya que la electroestimulación de un músculo denervado es un tratamiento de larga duración, creo que deberían diseñarse generadores portátiles que suministraran los parámetros exactos (previamente programados) en el domicilio del paciente. La electroestimulación debe acompañarse de un tratamiento global de Fisioterapia: reeducación, movilizaciones, férulas, etc. Los parámetros eléctricos se adaptan a las características anatómicas y fisiológicas de la fibra muscular denervada: alta fatiga y pocas reservas energéticas. Las corrientes tetanizantes (frecuencias superiores a 20 Hz) Fig. 12. Estimulación muscular en la lesión del nervio ciático poplíteo externo. En la fotografía de la izquierda, colocación de electrodos en el tibial anterior. En la central, colocación de electrodos sobre el vientre muscular de los peroneos, y en la fotografía de la derecha, sobre el músculo pedio. Fig. 13. Estimulación muscular en lesiones del nervio circunflejo. Estimulación de los fascículos anterior, medio y posterior del músculo deltoides. 37 Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):23-35 33 A. Morral Fernández Electrodiagnóstico y electroestimulación de músculos denervados están contraindicadas, ya que un exceso de estimulación eléctrica retrasa la reinervación (1, 19). Una vez finalizado el proceso de reinervación (con mayor o menor éxito) la contracción voluntaria aparece y aumenta gradualmente. En este momento la electroestimulación será reemplazada progresivamente por la reeducación activa. IMPULSOS EXPONENCIALES VERSUS IMPULSOS RECTANGULARES Tradicionalmente en el tratamiento de músculos denervados se usan impulsos exponenciales de larga duración (30 a 300 milisegundos). Fig. 14. Estimulación muscular en lesiones del nervio radial. Estimulación de los músculos epicondíleos. Fig. 15. Estimulación de un músculo parcialmente denervado. Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):23-35 38 34 A. Morral Fernández Electrodiagnóstico y electroestimulación de músculos denervados El parámetro que determina la estimulación eléctrica de una fibra denervada es la duración del impulso y no su forma. No obstante, un impulso exponencial estimula únicamente las fibras denervadas. Las fibras inervadas se acomodan y no responden. En músculos parcialmente denervados un impulso exponencial permite observar la respuesta vermicular de las fibras denervadas. Un impulso rectangular de larga duración (30 a 300 milisegundos) estimulará a la vez fibras denervadas y fibras inervadas. En músculos parcialmente denervados sólo observaremos la respuesta brusca y rápida de las fibras inervadas. La respuesta lenta y perezosa de las fibras denervadas se producirá, pero no será visible. En la figura 15 podemos observar las respuestas de un músculo parcialmente denervado cuando es estimulado con distintos impulsos. Con el impulso A sólo responden las fibras inervadas. Recordemos que las fibras denervadas no responden a estímulos inferiores a 1 milisegundo. Con el impulso B responden las fibras inervadas y las denervadas. La respuesta viva, brusca y rápida de las fibras inervadas no permite observar la respuesta vermicular de las fibras denervadas. A medida que incorporamos una pendiente de instauración (disminuimos el ángulo x) las fibras inervadas se acomodan y no responden. Con el impulso E las fibras inervadas no son estimuladas y es posible observar la contracción vermicular de las fibras denervadas. La pendiente de instauración que produce respuesta selectiva sobre las fibras denervadas recibe el nombre de climalisis. La climalisis se calcula clínicamente, disminuyendo progresivamente el ángulo x del impulso hasta que desaparece la respuesta brusca e intensa de las fibras inervadas y aparece la respuesta vermicular de las fibras denervadas. El impulso rectangular no es selectivo, pero es más confortable y simplifica el tratamiento, ya que no es necesario el cálculo de la pendiente del impulso exponencial (climalisis). Si optamos por una estimulación con impulsos exponenciales, los parámetros serán idénticos al protocolo descrito anteriormente. La única diferencia será la forma del impulso (Figs. 16 y 17). CONCLUSIÓN Este protocolo está basado en principios físicos, anatómicos y fisiológicos. Para validar la eficacia de este tratamiento son necesarios ensayos clínicos aleatorizados en humanos que demuestren que la electroestimulación de músculos denervados durante el período de reinervación reduce la fibrosis muscular. Fig. 16. Parámetros de estimulación. Fig. 17. Tratamiento completo por músculo. Cinco impulsos. 39 Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):23-35 35 A. Morral Fernández Electrodiagnóstico y electroestimulación de músculos denervados BIBLIOGRAFÍA 1. Alberts B, Bray D, et al. Biologie moléculaire de la cellule. 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