volver a la estabilidad funcional de formación: principios y Estrategias para el manejo mecánico la disfunción

volver a la estabilidad funcional de formación: principios y estrategias para el manejo mecánico la disfunción M. J. Comerford, S. L. Mottram Control cinético, Casa de Mede, la calle de Salisbury, Southampton SO15 2TZ, Reino Unido RESUMEN. estabilidad funcional depende de la función integrada de los músculos locales y globales. Mecánica la estabilidad se presenta como la disfunción segmentaria (articular) y multi-segmentaria (miofascial) disfunción. Estos presentan disfunciones como la combinación de restricción de movimiento normal y compensaciones asociadas (dar) a mantener la función. la disfunción de Estabilidad se diagnostica por el sitio y la dirección de dar o compensación que se refiere a la patología sintomática. Estrategias para manejar la disfunción mecánica stabililty requieren especificaciones movilización c ® de articular y del tejido conjuntivo restricciones, la recuperación de la extensibilidad miofascial, readaptación muscular estabilidad mundial control de las compensaciones miofascial y la contratación local de la estabilidad de los músculos para controlar el movimiento segmentario. Estabilidad re-entrenamiento se dirige tanto a los sistemas de estabilidad local y global. La activación del sistema de estabilidad local para aumentar rigidez muscular, junto con la integración funcional de baja carga en la posición conjunta de los controles neutrales o segmentaria articular dar. muscular global reciclaje se requiere para corregir la disfunción miofascial multisegmentaria o en términos de el control del sitio y dirección de la carga que se refiere a la provocación. La estrategia aquí es la formación de baja carga contratación para controlar y limitar el movimiento en el lugar de la patología y, a continuación se mueven activamente la restricción adyacentes, recuperar mediante el control de rango de movimiento con los músculos y recuperar la estabilidad mundial SU?? extensibilidad suficiente en el los músculos de la movilidad mundial para permitir la función normal. Las estrategias individuales para la integración de contratación local y global reconversión de nuevo en la función normal se sugieren. # 2001 Editorial Harcourt Ltd. INTRODUCCIÓN Durante los últimos 20 años una mayor comprensión de movimiento y la función se ha convertido. Esto ha producido a partir de interconexión de anatomía, biomecánica, neurofisiología, el control motor, la patología, el dolor mecanismos, y de comportamiento en uencias ¯. La sim- modelo simplista de pensar que si algo no se mueven bastante bien, que quede bien apretado y las necesidades de estiramiento o es débil y necesita fortalecerse ya no tiene la respuesta a la disfunción mecánica. Movimiento de la disfunción puede presentarse como un local y / o un problema mundial (Bergmark 1989), aunque ambos con frecuencia se producen al mismo tiempo. Pobres ha de movimientos bits, la alineación postural pobres (Janda, 1978; Sahrmann 1992, 2000), y anormales neuro-dinámica sensi- ción (Elvey, 1995) puede contribuir al desarrollo de desequilibrio entre la estabilidad global y los músculos de la movilidad. Este desequilibrio se presenta en términos de alteraciones funcionales en la longitud y la contratación de estos músculos y los resultados anormales en vigor contribución de los músculos alrededor de un movimiento segmento. Esta especificación lugares dirección ® c mecánica el estrés y la tensión en las diversas estructuras que, si sobrecarga allá de los resultados tolerancia de los tejidos en el dolor y relacionados con la patología. De la evidencia hasta la fecha, aparece la disfunción de la estabilidad del sistema local sólo se desarrolla después de la aparición del dolor y la patología (Richardson et al, 1999;. Comerford y Mottram 2001). Esta se presenta como la disfunción de la contratación y el motor de control de la estabilidad segmentaria profunda sistema que resulta en un mal control de la neutra de la articulación posición. Aunque el dolor y la disfunción se relacionan, el dolor puede resolver, pero el trastorno puede persistir (Cueros y otros, 1996;. Hodges y Richardson, 1996; Richardson et al. 1999). Esto puede causar un aumento de predisposición a la recurrencia, la progresión temprana en cambio degenerativo y mantenimiento de los mundiales desequilibrio (Comerford y Mottram, 2001). Gestión estrategias de desarrollo ideal sería que la dirección de rehabilitación tanto de los sistemas locales y globales al mismo tiempo. Los pacientes pueden presentar al médico quejándose de los síntomas, además de la disfunción y la discapacidad (Fig. 1). Los síntomas que el paciente describe se refieren a la patología. La disfunción puede ser objetivamente medi- medido, cantidades ® ed y se compara con una normal o estándar ideal o algún punto de referencia validado. Dis- la capacidad es la falta de capacidad para hacer lo que uno quiere o tiene que hacer. Discapacidad por lo tanto, es individual y discapacidad percibida de una persona puede ser excepcional función a otra persona. Estos tres factores deben que se evaluaron de forma independiente y su relación entre- los buques considerados en la gestión de la circulación y la estabilidad de la disfunción. La función muscular Todos los músculos tienen la capacidad para: (i) concéntrico acortar y acelerar el movimiento para la función de la movilidad, (Ii) isométricamente mantener o alargar y excéntrico desacelerar el movimiento para la función de la estabilidad y (iii) proporcionar información propioceptiva aferente a la sistema nervioso central (SNC) para la coordinación y la regulación de la función muscular. Comerford y Mottram (2001) han propuesto un sistema de clasifi cación ® para la función muscular. Tienen ® de resultados obtenidos y las carac- caracterizado como los músculos estabilizadores locales, estabilización global zers y movilizadores globales (Tabla 1). ESTABILIDAD DE LA DISFUNCIÓN Movimiento de la disfunción puede presentar en un segmentaria nivel como anormal movimiento de traslación articular en un segmento solo movimiento. La disfunción puede ocurrir en un nivel de varios segmentos en los movimientos funcionales a través de varios segmentos de movimiento anormales relacionados con longitud miofascial y el reclutamiento o anormal respuestas pato-neuro-dinámica. Estos componentes de dos componentes del sistema de movimiento están relacionados entre sí disfunción y, por consiguiente traslación y miofascial- funciones a menudo ocurren simultáneamente (Comerford y Mottram, 2000). pareja Ley de las fuerzas en torno a los tres ejes de las articulaciones. Si los vectores de fuerza de la función ideal es un equilibrio entre los vectores de fuerza de la sinergia y antagonistas- onistic músculos y no hay equilibrio entre la fuerzas activas y pasivas, que el eje de rotación o de la trayectoria del centro instantáneo de movimiento se mantiene constante y estable. Desequilibrio de la fuerza vectores actuando alrededor de una articulación puede resultar en una desplazamiento del eje instantáneo de rotación . No es `dar 'o excesivo incontrolado conjunta movimiento en la dirección de un exceso de actividad y restricciones ción y una pérdida del movimiento articular en la dirección de la menores de actividad. Esto caracteriza a un articulares (seg- mental) dar y restricción. El anormal de accesorios deslizamientos que son el resultado de este movimiento defectuosos aumento de micro-trauma en los tejidos alrededor de la conjunto que, si acumulativa, conducen a la disfunción y el dolor. resultados anormales en la disfunción multisegmentaria movimiento en los movimientos funcionales entre adyacentes regiones de movimiento, que es en gran parte debido a los cambios en el sistema miofascial. Cuando la falta de extensibilidad de tejido miofascial a través de una articulación normal restringe movimiento en que la función articular, puede ser gestionada por aumento de la extensibilidad y la disminución de la actividad en los músculos a través de una articulación adyacente. Sahrmann (2000) se ha referido a este exibilidad ° como relativos. Relativa exibilidad ¯ es un concepto que vincula la disfunción movimiento ción a la patología (Sahrmann 1992). La incapacidad para controlar dinámicamente el movimiento en una serie de sesiones conjuntas o región puede presentar como una combinación de incon- movimiento controlado o 'dar', que suele aso- , asociado con una pérdida de movimiento o «restricción». Este caracteriza a un miofasciales (multi-segmentaria) dar y restricción. Las prioridades de la gestión son diferentes aunque están relacionados entre sí. . Clasificación funcional del músculo ® catión Local estabilizadores El papel de la estabilidad funcional para mantener la actividad de la fuerza bajo continuo en todas las posiciones de rango articular y en todos los direcciones del movimiento articular. Esta actividad aumenta la rigidez muscular local en un nivel segmentario de un control excesivo movimiento fisiológico y de la traducción, sobre todo en la posición común neutral en el apoyo pasivo de la ligamentos y la cápsula es mínima. Su actividad suele aumentar en una acción de anticipación antes de la carga o movimiento, proporcionando así la protección y el soporte. Mundial estabilizadores El papel de la estabilidad funcional para generar el par y proporcionar un control excéntrico de rango interno y externo de la articulación movimiento. Tienen que ser capaces de (i) reducir concéntrico en el rango completo de la posición fisiológica interna, (ii) isométricamente mantendrá la posición y (iii) el control excéntrico o desacelerar carga funcional contra la gravedad. Ellos debe contribuir signi ® cativamente para controlar la rotación en todos los movimientos funcionales. Mundial movilizadores Los músculos que principalmente tienen un papel movilización se requieren para tener la longitud suficiente para permitir la plena fisiológicos y accesorios (traducción) rango de movimiento de las articulaciones sin causar compensatoria sobreesfuerzo en el resto del movimiento del sistema. Su función es la estabilidad funcional para aumentar la estabilidad bajo alta carga o tensión, el apalancamiento desventaja, levantar, empujar, tirar o absorción de impactos balísticos. Estos músculos son particularmente correo? Eficiente en el plano sagital, pero a pesar de que puede generar grandes fuerzas que no contribuyen signi ® cativamente a la rotación control y que no pueden proporcionar un control segmentario del movimiento fisiológico y la traducción. 4 Manual de Terapia Terapia Manual (2001) 6 (1), 3 ± 14 # 2001 Editorial Harcourt Ltd Diagnóstico de la disfunción estabilidad Durante los movimientos funcionales, especificaciones dirección ® c hipermovilidad (dar) se refuerza y repetidor si resultados de carga, patología de los tejidos (Comerford y Mottram 2000) (Fig. 3). Esto puede ser el resultado de diversos factores que contribuyen (Tabla 2). Se puede dar presente sin restricción (trauma, por ejemplo) y restricciones ción puede estar presente sin dar o compensación (Por ejemplo, acaba de perder la función, aunque esto no es común). disfunción Estabilidad mecánica es idéntica ® ed por el sitio y la dirección de dar o compensatorias hiperlaxitud- bilidad. Dos señas de identidad siempre calificar la diagnóstico de la disfunción estabilidad. 1. El sitio de la disfunción y la patología (sitio de los síntomas) 2. La dirección de dar o de compensación (dirección o posición de provocación) La dirección o el plano de movimiento que es una articulación relativa exible más ¯ para su articulación adyacente es de diagnóstico y se relaciona con la dirección de producir síntomas movimiento (Sahrmann 2000). Por ejemplo, un segmento mental o de varios segmentos-ceder a exión ¯ excesiva bajo carga exión ° puede poner la tensión anormal o tensión en varios tejidos y el resultado en ¯ exión relacionados síntomas. Del mismo modo, el exceso de dar en la extensión bajo carga produce la extensión de extensión relacionadas con el síntomas, mientras que dar excesiva en la rotación o side-bend/side-shift bajo carga unilateral produce síntomas unilaterales. Un segmento de movimiento pueden tener una mayor relación exibilidad ¯ o dar que su vecino en una dirección solo o en múltiples direcciones. Un sitio puede tener la estabilidad de la disfunción en más de una dirección. Varios segmentos de movimiento diferentes pueden tener la estabilidad disfunción, al mismo tiempo, aunque por lo general en diferentes direcciones. sitios adyacentes pueden tener una estabilidad disfunción en diferentes direcciones. Inadecuado movimiento puede ser desviada hacia arriba o abajo de la cinética cadena. El sitio de la disfunción estabilidad no siempre es ± proximal puede ser distal al sitio de la disfunción (Comerford y Mottram, 2000). Cuando un paciente se presenta con enfermedades crónicas o recurrentes varios factores dolor pueden contribuir a la del paciente síntomas. Puede haber articular (segmentaria) dan y la restricción y puede haber miofasciales (multi- segmentaria) dar y restricción en cualquier combinación (Tabla 3), que constituyen los componentes mecánicos- permanente de la disfunción del movimiento. Hay un elemento de patología que requiere tratamiento y no puede o no pueden ser factores signi ® canto no mecánicos en ¯ uyen en los síntomas del paciente y la discapacidad. Todos estos elementos presentes en distintas proporciones y como tales, deben ser evaluados y gestionados de acuerdo- cada vez más (Fig. 4). Es importante relacionar el «dar a síntomas y la patología y el mecanismo de provocación. Esta identificación ® es el "dar" que es de prioridad clínica. "Give 'que pueden ser evidentes, pero que no se relaciona con el mecanismo de los síntomas provocación, no es una prioridad de la gestión. Sin embargo, puede significar un riesgo potencial para el futuro. Cuando se dan y la restricción se identifican ® ed, cuatro las estrategias deben ser desarrolladas para gestionar los correspondientes disfunción. i) Cuando un segmentaria (articular) la restricción es identi ® ed con algún tipo de palpación manual, a continuación, algunos especímenes ® c técnicas de movilización articular se puede aplicar a movilizar a la restricción. Fig. 2ÐImbalance de las fuerzas en un segmento de movimiento. El exceso de actividad y menores de actividad en los músculos que actúan en torno a una serie de sesiones conjuntas contribuir a una fuerza neta que crea anormal y traducción desplazamiento del eje de rotación normal. Reproducido con clase permiso de control cinético. Fig. 3ÐSequaelae de desequilibrio muscular. Tabla 2. Factores que contribuyen a la disfunción de la estabilidad dinámica . La compensación por la restricción de mantener la función (insidiosa). . Más de facilitación: un poco de músculo tira demasiado fuerte en una articulación en un dirección particular (insidiosa). . Sostenida de posicionamiento postural pasiva (cepa alargamiento o acortamiento de posición). . Trauma y el daño a las restricciones de movimiento normal: traumáticas la laxitud o tejido cicatricial restrictivas. volver a la estabilidad funcional de entrenamiento de cinco # 2001 Editorial Harcourt Ltd Terapia Manual (2001) 6 (1), 3 ± 14 ii) Cuando un multi-segmentaria (miofascial) la restricción es identificar ® ed por una prueba muscular extensibilidad, algunos forma de técnica de alargamiento miofascial puede ser utiliza para recuperar la extensibilidad. iii) Cuando el movimiento de análisis y especificaciones muscular ® c identificar las pruebas de estabilidad ® es un multi-segmentaria dar, los músculos que controlan la amplitud de movimiento (Especificaciones ® camente los músculos estabilidad mundial) puede ser formados para el control de rango excesivo. iv) Cuando un segmentaria dar es identificar ® ed por especificaciones ® c evaluación de la estabilidad, la estabilidad local músculos pueden ser formados para mejorar la baja umbral de la contratación y aumento de segmentos rigidez muscular para controlar el exceso de traducción. dolor regional o derrame articular se ha demostrado que alterar los procesos normales de la contratación del local la estabilidad de los músculos alrededor de la articulación (Stokes & Young 1984, Richardson y Bullock, 1986; Hodges y Richardson, 1996; cueros y otros. 1996; Richardson et al. 1999; Jull et al. 1999; Comerford y Mottram 2001). Debido a esto, los músculos de la estabilidad local debe ser nueva formación si el dolor es una característica si traducción segmentaria excesivo puede ser identificado ® ed o no. Especi ® opciones c familiar para la mayoría manual terapeutas se detallan en la Tabla 4. PRIORIDADES Y PRINCIPIOS DE ESTABILIDAD REHABILITACIÓN Varias etapas de la rehabilitación en la gestión de disfunción del movimiento se proponen. Muchos pacientes automáticamente se integrará una buena estabilidad reciclaje en las actividades de más alto nivel si tienen SU?? eficiente fondo de estabilidad. ESTABILIDAD DEL SISTEMA LOCAL: CONTROL DE NEUTRO I. Control de la Posición Común Neutro El objetivo es capacitar tónica, la activación de umbral bajo de la estabilidad del sistema local para aumentar la masa muscular la rigidez y el tren de la integración funcional de carga baja de los músculos estabilizadores locales y globales para el control la posición común neutral. Re-entrenamiento debe ser facilitado en una postura libre de dolor o de posición. La posición común neutro es ideal porque el local los músculos de la estabilidad principalmente el control de esta posición. Reconversión hace hincapié en los músculos de la estabilidad local, aunque el cuadro clínico, parece aceptable permitir a algunos co-activación de los músculos de la estabilidad mundial, ya que co-activar sinérgicamente en la función normal. Procedimientos Sin embargo, es importante que los músculos de la estabilidad local dominan la contracción y la estabilidad mundial músculos sólo contratar con baja carga, la cooperación de bajo umbral, activación. Además, no debe haber incremento signi ® canto en la activación de los músculos de la movilidad global. La capacidad de mantener un agarre consistente baja fuerza es de suma importancia para la rehabilitación de control del motor de ® cit. Alto esfuerzo percibido es admisible al principio, pero como el control y la integración funcional retorno de activación de bajo esfuerzo debe dominar. N la fatiga o la sustitución debe producirse durante el ejercicios. control del motor y la contratación son los prioridad (no la fuerza y la exibilidad ¯). La activación deben integrarse en todo el rango y en las actividades funcionales. Directrices clínicas para la evaluación y el reciclaje de contratar estabilizador local ción se enumeran en el cuadro 5. Facilitación de estrategias de bajo umbral de motor lento unidad de formación Dos categorías de la facilitación se sugieren. La primera ® categoría (la lista A), utiliza muy especi ® c descarga, contracción de los músculos de la estabilidad local en un intento de especificaciones ® mente contratar a su acción mecánica independientemente del sistema global. Este enfoque utiliza el movimiento no-funcional, pero cuenta con la mayor Cuadro 3. elementos principales de la disfunción movimiento mecánico Fig. 4ÐModel de la disfunción movimiento mecánico. Segmentario y multi-segmentaria dar y restricciones constituyen la mecánica base de un pyrimid de la disfunción. Patología siempre está presente en parte superior de la disfunción mecánica y proporcionan un relativamente pequeño puede o la contribución más grande para el problema. A menudo existe una signi ® canto, sin embargo elemento variable de dolor no mecánico de este tipo también. Reproducido con permiso de control cinético. 6 Manual de Terapia Terapia Manual (2001) 6 (1), 3 ± 14 # 2001 Editorial Harcourt Ltd base de investigación (Richardson et al. 1999). Fig. 5 ilustra una especificación c ® descargado ejercicio de contratación para el músculo transverso del abdomen. La segunda categoría (el la lista B) utiliza bajo funcional de carga o posición no neutral- ciones de reciclar la integración local y global la estabilidad de la función muscular (O'Sullivan, 1997a). Stubbs et al. (1998) demostraron que mecano la estimulación de un ligamento conjunta puede producir ¨ re ex contracción de los músculos locales conjunta. Baja-funcional- las cargas y las posiciones no neutral puede facilitar muscular contratación a través de una mecánica de pre-carga de la músculo a través de su tejido fascial y del tejido conjuntivo archivos adjuntos. Fig. 6 ilustra el movimiento y la carga facilitación para lumbar multi ® dus. Clínicamente, este enfoque permite que algunas de contratación co-activación de los músculos de la estabilidad mundial, junto con el local sistema muscular. Sin embargo, parece ser esencial que los músculos de la estabilidad global de trabajo en el serie de tónica (bajo umbral) de contratación. El re-entrenamiento de la disfunción de control del motor es un proceso cognitivo que requiere retroalimentación aferente y diferentes estrategias se requieren para los diferentes pro- blemas. Si especificaciones facilitación c ® (una lista) está razonablemente bien realiza a continuación, la activación debe integrarse en las actividades de carga y función normal. Si especificaciones ® c facilitación está mal realizado, entonces es preferible uso de otras estrategias de facilitación apropiados (lista B) hasta especificaciones de formación c ® se logra luego integrarse en función (Fig. 7) (Comerford y Mottram, 2000). SISTEMA DE ESTABILIDAD GLOBAL: CONTROL DE DIRECCIÓN II. Reconversión profesional de control dinámico de la dirección de la estabilidad la disfunción La estrategia aquí es controlar el dar, y mover el restricción. La prioridad es volver a entrenar el control de la Tabla 4. Estrategias de gestión para la disfunción mecánica Articular (Segmentaria o traducción) Miofascial (Multi-segmentaria) Dar. Facilitar la activación tónica de la profunda estabilizadores locales para aumentar rigidez muscular para controlar la posición común neutral para proporcionar estabilidad dinámica cuando hay la laxitud pasiva del tejido conectivo . Facilitar la activación tónica de la estabilizadores globales articular mono- de tal manera que activa el músculo posición acortada puede controlar la articulación del movimiento de rango interno (Y de alcance exterior hiper-móvil movimiento) . La reconstrucción quirúrgica puede en- tentar para aumentar la estabilidad, pero esto es generalmente un procedimiento de salvamento miento . Los ejercicios de fortalecimiento pueden en- rigidez muscular y aumento de co- rigidez de la contracción de limitar ex- ± excesivo movimiento, pero es di? Culto para mantener el control durante el ayuno o movimientos de gran alcance . La inmovilización puede acortar laxa estructuras de conexión, pero esto ha limitado el efecto a largo plazo Restricción. movilización manual ± final gama de accesorios movimientos (os- se desliza cillatory o técnica de empuje preguntas) . técnicas de alargamiento muscular ± estiramiento sostenido, de facilitación tramos (de contracción-relajación) y se extiende inhibitoria (inhibición activa- reestabilización bitory y uno- tagonist mantenga relajarse) . Especi ® c movilización del tejido conectivo lización o de masaje . Tipo I MET ± energía muscular técnicas o mapas inhibitoria ± procedimientos de activación miotático- procedimientos . Tipo II MET ± energía muscular técnicas o de facilitación MAP ± miotático activación procedimientos . gatillo miofascial punto de desenganche o ± cepa contraesfuerzo . S.N.A.G.S. y localizada mobi- lizaciones con el movimiento . La movilización de los ejercicios . técnicas de neuro-dinámica Tabla 5. Las guías clínicas para el estabilizador de reciclaje local . Palpar para la activación correcta . Observar si: ± correcto patrón de contracción ± tónica (lento unidad de motor) de contratación (No se fatiga con carga baja) ± No se podrán sustituir . No hay dolor . Respire normalmente con un ± consistente, la contracción sostenida sin rigidez co-contracción . Bajo la fuerza sostenida espera con la respiración normal (10 segundos y repita 10 veces) . Realizar en una variedad de diferentes posturas funcionales ± correcto patrón de contracción ± tónica (lento unidad de motor) de contratación (No hay fatiga en baja carga) volver a la estabilidad funcional de entrenamiento de siete # 2001 Editorial Harcourt Ltd Terapia Manual (2001) 6 (1), 3 ± 14 la estabilidad de la disfunción en la dirección de los síntomas producir movimientos. Baja carga de la integración local y la contratación estabilizador global es necesaria para controlar y limitar el movimiento en el segmento o región de dar y entonces se mueven activamente el adyacente restricciones ción. Es importante pasar sólo a través de lo más amplia como la restricción permite o hasta el dar es controlado dinámicamente. La capacidad de controlar direc- el estrés y la tensión internacional directamente descarga mecánica provocación de la patología y, por tanto, la clave estrategia de manejo de los síntomas. De control de motores y la coordinación son las prioridades. Identificar la dirección de la disfunción estabilidad Durante la evaluación del control dinámico de la dirección de la disfunción de estabilidad, es necesario identificar el dar y restricción. Es importante nota excesiva amplitud de movimiento o anormal de iniciar el movimiento en el lugar que el paciente se queja de los síntomas. Este es el «dar» (incon- hipermovilidad controlado el movimiento) o compensatoria utiliza para mantener la función. Durante el ensayo, el movimiento es importante identificar la pérdida de la amplitud de movimiento (el restricción) que presenta o segmentaria o multi- segmentaria y relacionar los síntomas que el paciente se queja de que el sitio y la dirección de 'dar'. Evaluación de la capacidad del paciente de forma activa controlar el dar y moverse de forma independiente en el articulación adyacente en la dirección de la provocación identi ® disfunción es la estabilidad. Un «dar» o compensación ción de que: (a) no puede ser controlado activamente a través de rango apropiado, o (b) sólo se puede controlar con di? dificultad (alto esfuerzo percibido o real) es un signi ® disfunción puedo estabilidad. Sin embargo, un «dar» o compensación que puede ser fácilmente controlado activamente bajo carga de dirección no es un significante estabilidad ® canto la disfunción, aunque esto podría ser considerado como hipermovilidad con la estabilidad funcional. Aunque el control de la dirección o ejercicios de disociación- NÁMICAS no son normales los movimientos funcionales, que son Sin embargo, los movimientos y patrones motores que todo el uno debe tener la capacidad de realizar. La disociación ción o la corrección del dar es una prueba de control de motores o el reclutamiento. Con la activación consciente de la los músculos de la estabilidad (ambos estabilizadores globales y locales) a mantener la región disfuncional o el segmento en una posición neutral posición (+ / 7 ayuda o apoyo), el adyacente serie de sesiones conjuntas o el movimiento se mueve a través de su gama disponible. Movimiento en la articulación adyacente sólo debe producirse en cuanto a control isométrica (sin movimiento) de la región disfuncional puede ser mantenimiento y la restricción en la articulación adyacente permite. Lenta, repeticiones con poco esfuerzo y movimiento sólo a través de la gama que la disfunción es controlado activamente a realizar. Un general guía clínica es realizar 15 ± 20 repeticiones lentas. Este tipo de movimiento se realiza hasta que empiece a sensación familiar y natural. Es importante recordar que los movimientos de control de dirección también se puede utilizar para Fig. 6ÐMovement la facilitación de la carga lumbar multi ® dus. Palpar el dus disfuncional múltiples ® con una mano y levantar repetidamente y baje el brazo de neutral a 90 ° ¯ exión y de nuevo a un lado. La desafío de control de motores y por lo tanto el ejercicio de re-entrenamiento es tratar de mantener la contracción durante los puntos cuando varios ® dus disminuye la actividad. Mantener la tensión muscular continua activo durante lento, repetitivo del brazo exión ¯. Reproducido con permiso de Control cinético. Fig. 5ÐSpeci c ® descargado transverso del abdomen de facilitación. Hol- mugido de la pared abdominal inferior (especialmente la cara lateral) sin un exceso de más de ¯ ujo a la pared abdominal superior. Este "Dibujo en" acción deben ser aislados de la región inferior muscular y debe tratar de minimizar el movimiento de la jaula torácica y la columna vertebral o no causa • aring laterales de la cintura. Palpar para transverso tensor de la fascia abdominal baja de la pared abdominal sin signi ® expansión canto de los oblicuos internos. (Hodges y Richard- hijo de 1995, Richardson y Hodges, 1996) Reproducido con clase permiso de control cinético. 8 Manual de Terapia Terapia Manual (2001) 6 (1), 3 ± 14 # 2001 Editorial Harcourt Ltd descargar patología, disminuir la provocación mecánica de la patología y ayudar en el manejo de los síntomas. Esto es importante para el control de los primeros síntomas. Fig. 8 ilustra el control de la rotación lumbo-pélvica y la figura. 9 ilustra el control de exión ¯ lumbar. SISTEMA DE ESTABILIDAD GLOBAL: CONTROL DE DESEQUILIBRIO III. Rehabilitar el control estabilizador global a través de gama El sistema de estabilidad global se requiere de manera activa control de toda la gama disponible de movimiento de la articulación. Estos los músculos tienen que ser capaces de controlar la carga del miembro manteniendo al mismo tiempo una fuerza menor, contratar umbral de bajos Fig. 7ÐFacilitation estrategias. Reproducido con permiso de control cinético. Fig. Rotación 8aÐLumbo-pélvica de control. Poco a poco permiten la inclinación la pierna para bajar hacia el lado, manteniendo el pie apoyado junto a la pierna recta. La pierna se puede bajar a cabo sólo en la medida ya que no hay la rotación de la pelvis en absoluto. Los músculos abdominales, que estabilizan el tronco, deben coordinar con los músculos aductores, que excéntrica inferior de la pierna. Flexión 8bÐLumbo-pélvica de control. Un progresión sería realizar el ejercicio con un `sentarse ® t ' debajo de la pelvis creando una base inestable y el aumento de la desafío propioceptiva. Reproducido con permiso de Control cinético. Fig. 9ÐLumbar • Control exión. Balanceo hacia atrás con inde- dente de la cadera exión ¯, pero sólo en lo que a los neutrales lumbo-pélvica posición se puede mantener. Progreso hasta un buen control a través de gama media (1208 cadera ¯ exión) es fácil. Realizar este ejercicio en un ``''Tter ® proporciona una base inestable y el aumento de propioceptiva desafío. Reproducido con permiso de control cinético. volver a la estabilidad funcional de entrenamiento de nueve # 2001 Editorial Harcourt Ltd Terapia Manual (2001) 6 (1), 3 ± 14 ción y concéntrico acortar hasta el completo rango de pasivos internos del movimiento articular. También deben ser capaz de controlar la carga del miembro excéntrico contra gravedad ya través de cualquier rango exterior hipermóviles. La capacidad de controlar las fuerzas de rotación es un particular importante papel de los estabilizadores globales. A través de gama control es optimizado por poco esfuerzo, sostenido mantiene en posición de acortamiento del músculo (Fig. 10) con retorno controlado excéntrica especialmente de la rotación. Un guía clínica útil para realizar una de 10 segundos, contracción sostenida constantemente repetido 10 veces. Fig. 11 ilustra a través de control de gama para su posterior glúteo medio y la figura. 12 ilustra oblicua carga abdominal. IV. Active el alargamiento o la inhibición de la mundial movilizadores Cuando los dos conjuntos movilidad global demonio músculos- estrategias de la falta de extensibilidad debido al uso excesivo o acortamiento adaptativo, compensatoria sobreesfuerzo o dar puede ocurrir en otras partes de la cadena cinética en un intento de mantener la función. A continuación, se convierte en necesario alargar o impedir un exceso de actividad en el activistas mundiales para eliminar la necesidad de compensación ción. Fig. 13 ilustra una actividad inhibitoria de re-estabilización- lización técnica para alargar los músculos isquiotibiales. Active inhibitoria reestabilización Cuando los músculos cortos son hiperactivos y dominar sus sinergistas una técnica de alargamiento inhibitoria denominada Active inhibitoria reestabilización (AIR) es propuestas. Se trata de el creador suave y lentamente alargar el músculo hasta que la resistencia provoca una ligera pérdida de cintura proximal o la estabilidad del tronco. La operador entonces mantiene el músculo o la integridad física en este posición. El tema es entonces instrucciones de forma activa estabilizar el segmento proximal de que había perdido la estabilidad y mantener la corrección. Una clínica sugerencia es mantener la corrección de 20 ± 30 segundos y repita 3 ± 5 veces. Este próximo activos reestabilización proporciona la fuerza del tramo, que los controles del tema, para mayor seguridad. Más importante aún, recíprocamente inhibe el elemento contráctil hiperactiva- Gobiernos de los músculos apretados. Un beneficio adicional es que el sujeto ideal utiliza un músculo estabilizador proximal (Y no un activista extremidad distal) para proporcionar la inhibición antagónicos y por lo tanto facilita y refuerza el trabajo para la celebración de los estabilizadores apropiados. se extiende a casa debe ser la izquierda hasta el mundial la estabilidad del sistema puede controlar posibles compensaciones durante el estiramiento. Sin embargo, manual de movilización de la restricción articular debe comenzar tan pronto como sea técnicas posibles y que recuperar miofascial extensibilidad sin tirar directamente sobre el músculo (Por ejemplo, liberación de puntos gatillo miofasciales) se puede com- zó a principios también. Fig. 10ÐRegaining través del control de gama. Desplazar el pico de la curva longitud-tensión hacia la gama interior y mejorar la mecánica e? eficiencia en gama de interiores. Reproducido con permiso de cinética De control. Fig. 11ÐThrough Control de gama. Baja carga en la bodega gama de aire para posterior del glúteo medio. Manteniendo los talones juntos (palanca corta y con el apoyo), el paciente es instruido para levantar la rodilla hacia arriba girando a cabo en la cadera. La pierna es resultado sólo en cuanto a la posición neutra lumbo-pélvica se mantiene sin sustitución o fatiga. No debe haber calambres o tensión o dolor en las nalgas o posterior del muslo. Sostenga durante 10 segundos en la posición que la cadera puede resultar cómoda, sin pérdida de control o de sustitución, y repita 10 veces. Reproducido con permiso de cinética De control. Fig. 12ÐControl de la carga de rotación. Oblicuo abdominal de control de la carga de la extremidad unilaterales. Lentamente levante un pie fuera de la oor ° y luego levantar el pie fuera de la segunda oor ¯ y traerla al lado de la pierna primer ®. Mantenga esta posición y manteniendo la espalda estable (sin cambios de presión) baje lentamente un talón a la oor ¯ y levantarlo de nuevo al comienzo posición. Repita este movimiento, alternando las piernas lentamente, durante 10 segundo, siempre y cuando la estabilidad se mantiene (sin cambio de presión), y a continuación, volver los dos pies a la oor ¯. Este ejercicio puede ser avanzado mediante la colocación de un Sit `® t 'en la pelvis, la creación de una base inestable y aumentar el desafío propioceptiva. Reproducido con clase permiso de control cinético. 10 Manual de Terapia Terapia Manual (2001) 6 (1), 3 ± 14 # 2001 Editorial Harcourt Ltd INTEGRACIÓN DE LOCAL Y MUNDIAL ESTABILIDAD EN NUEVA CAPACITACIÓN NORMAL FUNCIÓN O'Sullivan (1995, 1997a, 1997b, 1998) ha demostrado demostrado la eficacia clínica y la importancia de la integración del sistema de estabilidad de los músculos profundos en los movimientos funcionales, las actividades de la vida diaria e incluso a la alta carga y posiciones provocativas (Cuadro 6). Estos ejercicios se realizan inicialmente como contracciones sostenidas bajo carga fisiológica baja (Umbral bajo, la contratación lenta unidad motora). Este la formación es en polarización negativa para los estabilizadores locales, pero control funcional requiere la integración de los locales y estabilizador global de reclutamiento muscular. En la estabilidad reciclaje de control del motor y la contratación son los prioridad, no la fuerza y la exibilidad ¯. Uno de los mayores desafíos que enfrentan los terapeutas es la integración de los regímenes de formación especí ® en c actividades funcionales y de auto-toma de contratación matic. Debido a los rasgos individuales de comportamiento y factores psicosociales no hay una estrategia única que se apropiado para cada paciente. Diversos enfoques se han clasificado con el fin de identificar un proceso que pueden adaptarse a las diferencias individuales en la motivación y el cumplimiento. Algunos pacientes bene ® t de un proceso muy estructurado con objetivos muy claros y progresiones. Otros pacientes, sin embargo, no responder a esto y hacerlo mejor con un no-estructurada, proceso más exible ° con un objetivo final, pero sin rígida paso a paso vía. Algunos pacientes responden a específi ca ® de control de motores reciclaje donde piensan acerca, trata de sentir o visualizar una especificación muscular ® c activación. Otros pacientes no parecen ser capaces de hacer esto, pero parece que conseguir la activación correcta cuando no pensar en un músculo específi ca ®. En su lugar parece que el uso no especi ® c estrategias de control del motor tales como la corrección de la alineación o la postura, el logro de una determinada posición o movimiento en una determinada manera de obtener el requiere activación. Por ® hallando la combinación correcta de c ® estructurada o no estructurada y especificaciones o no específi ca ® de control de motores reciclaje, hay muchos opciones (Fig. 14), de modo que debería ser posible identificar una combinación que mantener la motivación y lograr el cumplimiento de la mayoría de los pacientes. Varios opciones se presentan a continuación. "Punto rojo" integración funcional (no estructuradas y especificaciones ® c) Rothstein (1982) ha sugerido que la integración de un actividad o habilidad en automático normal, o incon- repeticiones consciente función de muchos debe ser realizado bajo diversas situaciones funcionales. Para ello, algunos forma de "recordatorio" que se necesita. Rothstein (1982) propone que los pequeños puntos rojos `'colocados de forma que se ve con frecuencia se "recuerdan" el tema para realizar una específi ca ® tarea cada vez que se observan. Este proceso se presta a la formación de la estabilidad local del sistema. activación tónica frecuente de la clave local la estabilidad del músculo se sugiere para reeducación postural dinámica la educación y la integración en función de «normal». Dependiendo de la zona de la disfunción, diferentes locales estabilizador de los músculos puede ser necesario facilitado (Comer- vado y Mottram, 2000). Cuando el punto rojo es vista, el tema es recordar para activar el músculo clave de la estabilidad local para su especificaciones ® problema c. El músculo se contrae en la baja esfuerzo (menos del 25% del consumo voluntario de máxima tracción (MVC), y se mantiene durante varios segundos y repitió varias veces, sin interrumpir normal o actividades funcionales. Este proceso se repite cada tiempo que un punto rojo se divisa. Los puntos rojos deben ser colocan en posiciones adecuadas (por ejemplo, reloj de pulsera, reloj, teléfono, cafetera / tetera área, o?? ce cajones, espejo del baño, en la puerta del refrigerador sello) como recordatorios para hacer ejercicio. Fig. 13ÐActive Re-inhibidor de estabilización de los músculos isquiotibiales. El paciente permanece sentado con la columna vertebral y la pelvis en la alineación neutral y la rodilla se extiende hasta el punto de la columna lumbar comienza a ser se retiró del neutral en ¯ exión o signi ® resistencia canto se siente en los isquiotibiales. En este punto, la pierna de forma pasiva el apoyo y la paciente que activamente anterior inclinación de la pelvis (de la sacro no la columna torácica). El estiramiento debe sostenerse durante 20 ± 30 segundos y repite 3 ± 5 veces. Reproducido con permiso de control cinético. Tabla 6. Integración de la formación en función de la estabilidad . Especi ejercicio c ® de los abdominales laterales y multi dus ® es eficaz para reducir el dolor y mejorar la función de los sujetos con espondilosis sintomática o espondilolistesis. . Especi ® ejercicio c puede alterar los patrones de conciencia y automática de relaciones de contratación entre oblicuo interno y recto los músculos del abdomen en el dolor crónico de espalda baja (O'Sullivan y cols. 1995, 1997a, 1997b, 1998) volver a la estabilidad funcional de entrenamiento de 11 # 2001 Editorial Harcourt Ltd Terapia Manual (2001) 6 (1), 3 ± 14 Bajo cargas espinal propiocepción (estructurado y no especifi ® c) El objetivo es integrar la contratación estabilidad muscular todo neutral posiciones conjuntas con pos-automática volver culturales ¯ respuestas ex. En la posición común neutro información aferente de los ligamentos de la articulación y cápsulas se reduce al mínimo. La capacitación se realiza sentado o de pie en una serie de bases progresivamente inestable o apoyos. Los ojos están abiertos para la formación inicial, pero como el control de mejora de los ojos se puede cerrar a confiar en el sistema muscular de la propiocepción. Fig. 15 ilustra este proceso. El `Pilates Reformer, el «Ajustador (Internacional ajustador Inc. de Calgary, Canadá) y el `fisioterapia Ball 'también son apropiadas y útiles herramientas. progresiones funcionales para la integración (estructurada Y especificaciones ® c) La integración del estabilizador de la contratación local en función normal, recreativas ocupacional y las actividades deportivas pueden ser presentados como un funcional progresión a través de una serie de cada vez más demanda ING tareas (Fig. 16). Contratación de la estabilidad local músculos deben integrarse a la estabilidad mundial músculos debajo de baja carga para la función normal. Activa- ción debe "sentir" fácil (bajo esfuerzo percibido) y se Con ® mella en cada nivel antes de la progresión a la siguiente nivel. No debe haber ninguna sustitución, la fatiga o el dolor durante el programa de ejercicios. disociación Integrativa (estructurado y no especi-® c) Este proceso se basa en el control de la dirección formación discutido anteriormente en este documento. Una vez que la base capacidad de control de motores de «controlar el dar y mover el restricción "que se ha aprendido, esta estrategia de control maruca la región de la disfunción se incorpora con funcionalmente orientado ejercicios en los que siempre y cuando el región de problema se controla cualquier movimiento que haya apropiado. Esto puede ser incorporado en un ejercicio programa o simplemente «dar a controlar el tiempo realización de tareas funcionales. El control del centro de gravedad (no estructuradas y no especifi ® c) La capacidad de mover el centro de gravedad del cuerpo sobre su base de apoyo a nivel mundial y mantener el centro de gravedad del movimiento individual segmentos en su segmento adyacente a nivel local es esencial para el correo? movimiento eficiente. Esto es especialmente importante durante las actividades de transferencia de peso. El local músculos estabilizadores son necesarios para mantener correcta la alineación de los segmentos de la columna vertebral y la cintura para proporcionar una base estable para el correo? extremidad suficiente y el movimiento del tronco (Crisco y Panjabi, 1991; McGill Cholewicki y 1996). Rehabilitación cognitiva para desarrollar la auto-conciencia de segmentos del cuerpo y desarrollar el sentido de posición y control voluntario durante las actividades de transferencia de peso se puede utilizar como parte de la formación integral. La columna debe ser capaz de mantener una muy neu- posición central en actividad de transferencia de peso de baja carga dades y la marcha normal. La pelvis no debe iniciar o arrastre el tronco en la transferencia de peso. El hombro cinturón no debe conducir y producir espinal amplia gama movimiento. Esto debe llevarse a cabo mientras principal- Taining vertebral neutral y mantener la alineación del centro de gravedad de los segmentos secuenciales: se mueven adelante! hacia atrás, de lado! secundarios. Esto puede ser avanzaba a pie o sentada en una base inestable (Tabla de equilibrio, Sit ® t (Sissel Reino Unido, Ltd) fisioterapia Ball, Pilates Reformer, ajustador, tabla deslizante aeróbica, etc) Otros enfoques Muchos otros enfoques utilizados en la práctica clínica han cierto potencial para ayudar a la integración de los locales y la estabilidad mundial reciclaje una vez que el motor de base corrección de control que se ha aprendido (Tabla 7). Fig. 14ÐProcesses de la integración de la formación en función de la estabilidad. Varias combinaciones de estructurados o no estructurados con especificaciones ® c o la no especificación ® procesos de c se puede utilizar para optimizar la motivación y la cumplimiento en el desempeño de ejercicio terapéutico. Fig. desafío 15ÐProprioceptive sentarse en la alineación de la columna vertebral neutral y el equilibrio (pies sin apoyo) en dos Sit ® TS. A medida que la base inestable causa una alineación de alejarse de neutralidad que el paciente tiene que seguir activamente de regresar a la posición neutral. Reproducido con clase permiso de control cinético. 12 Terapia Manual Terapia Manual (2001) 6 (1), 3 ± 14 # 2001 Editorial Harcourt Ltd Conclusión Local y global reciclaje debería ser idealmente nueva formación al mismo tiempo (Fig. 17). Esto parece asistencia e integración funcional más?? suficientemente que de formación de un sistema en el aislamiento o de formación de un sistema inicialmente y sólo avanza a la otra sistema más tarde. Prioridades I y II son normalmente nueva formación al mismo tiempo y se inició tan pronto como sea posible. Prioridad I se avanzó y se integran en función de utilizando cualquier combinación de proceso parecen lograr la motivación y el cumplimiento. Prioridad III es un superposición de progresión de prioridad II. Prioridad IV es una progresión de la superposición de Prioridad III y es por lo general sólo se inició cuando la patología es bajo de control. En la práctica clínica no es un aumento de requisitos ción para desarrollar estrategias terapéuticas basadas en pruebas académicas y clínicas y la integración de estas estrategias en nuestros marcos clínica contemporánea. Nuestro artículo anterior de esta revista ha tratado de reunir a gran parte de la evidencia disponible en el la literatura para desarrollar conceptos y modelos de lo que Fig. 16ÐStructured progresión funcional secuencial. Reproducido con permiso de control cinético. Tabla 7. Enfoques alternativos proceso de integración Enfoque basado en procesos Tai Chi. Estructurado y no especi ® c técnica de Alexander. No estructuradas y no especificaciones ® c Pilates. Estructurado y no especi-C ® o especificaciones ® c Yoga. Estructurado y no especi-C ® o especificaciones ® c Bola de fisioterapia. Estructurado y no especi-C ® o especificaciones ® c Fig. integración 17ÐLocal y mundial. Reproducido con permiso especie Comisión de Control cinético. volver a la estabilidad funcional de entrenamiento de 13 # 2001 Editorial Harcourt Ltd Terapia Manual (2001) 6 (1), 3 ± 14 constituye un buen movimiento y lo que va mal en la presencia de dolor y de la patología. En este trabajo han desarrollado estrategias de gestión para mí- disfunción de la estabilidad mecánica. Nuestras propuestas para el terapeuta se buscar dar y restricción en un articular (segmentaria) y miofasciales (multi-segmentación- tal) y luego a nivel de movilización de las restricciones ", a continuación, estabilizar el «dar» que se relaciona con síntomas y patología. Tanto a nivel local y mundial los sistemas de estabilidad debe ser nueva formación al mismo tiempo. Los músculos también pueden se debilitan por el desuso y que pueden requerir entrenamiento de la fuerza, así como la estabilidad de reciclaje. La terapeuta también debe ser consciente de la en ¯ uencia de la no- mecanismos mecánicos dolor en la percepción del paciente- ción de los síntomas. Por último, la formación especí ® c debe se integren en la función. Referencias Bergmark un 1989 de estabilidad de la columna lumbar. Un estudio realizado en ingeniería mecánica. 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